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寧波
工傷認定申請書范本
申請人：xxx，
性別x，xx年xx月x日出生
民族x，籍貫，住xxx市xxx街
身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
聯(lián)系電話xxxxx.
被申請人：xx公司，地址：xxx.
法定代表人：xxx任xx職務聯(lián)系電話：xxx
請求事項
請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致：
xx縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：xx
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簡介:
寧秀剛律師畢業(yè)于北京大學法學院，法學學士、碩士學位，2009年獲國家司法部頒發(fā)的法律職業(yè)資格證書，擅長刑事和民商事糾紛的處理，尤其擅長死刑犯罪辯護、職務犯罪辯護、經(jīng)濟犯罪辯護以及不滿18周歲未成年人的聚眾斗毆、尋釁滋事、搶劫、強奸、盜竊等罪名辯護，以及政府合作房地產建設工程PPP等項目糾紛的處理，在省市級報刊等發(fā)表學術論文多篇，是全國注冊律師、中華律師協(xié)會會員，現(xiàn)任江蘇登壹律師事務所副主任。
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