甲方：

負(fù)責(zé)人：

住址：

電話：

乙方：

乙方代理人

與乙方關(guān)系：

住址：

電話：

一、為滿足老年人安度晚年的需要，切實(shí)保護(hù)協(xié)議雙方的合法權(quán)益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，甲乙雙方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》

及國家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本服務(wù)協(xié)議。

二、甲方義務(wù)：

甲方應(yīng)配備適合老年人生活起居的基本設(shè)施，同時(shí)配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)人員，有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程。在老人入住期間，根據(jù)老人的身體狀況和家屬要求，按照護(hù)理等級(jí)，提供相應(yīng)的照料老人日常生活起居、環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生的服務(wù)。甲方應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有條件和老人的狀況，經(jīng)常組織老人進(jìn)行必要的情感交流和社會(huì)交往，提供報(bào)刊棋牌影視等文化娛樂設(shè)施，組織老人開展適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，并幫助老人進(jìn)行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。

一日三餐實(shí)行科學(xué)配餐，葷素搭配，盡量滿足老人所需的均衡營養(yǎng);及時(shí)清掃房間，保持乙方老人生活環(huán)境舒適、潔凈;保證飲用開水充足;及時(shí)清洗乙方換下的衣服;至少每月更換清洗床上用品一次。對(duì)于介助、介護(hù)老人按照護(hù)理等級(jí)提供相應(yīng)的洗頭、洗澡或擦身等服務(wù)。甲方提供熱水、無繩電話方便老人。

三、乙方義務(wù)：

(一)自覺遵守國家法律法規(guī)和甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，接受管理。文明休養(yǎng)，維護(hù)公德，老人之間要和睦相處，不能打人、罵人。愛護(hù)甲方的財(cái)物，節(jié)約用電、用水。損壞甲方設(shè)施及私人物品要照價(jià)賠償。

(二)遵醫(yī)囑并配合護(hù)理。入住老人須配合甲方履行護(hù)理義務(wù)，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

(三)及時(shí)交納各項(xiàng)費(fèi)用。對(duì)日常清潔衛(wèi)生的費(fèi)用和疾病治療費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。

(四)乙方外出時(shí)要請(qǐng)假，并應(yīng)在甲方設(shè)定的登記處進(jìn)行登記或有家屬陪同。

(五)乙方代理人聯(lián)系方式變更時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。因乙方代理人聯(lián)系中斷引起的責(zé)任，由乙方代理人承擔(dān)。

(六)保管好自己的私人物品。貴重物品、大量現(xiàn)金應(yīng)交甲方服務(wù)臺(tái)代為保管或儲(chǔ)蓄。

四、入院時(shí)乙方代理人須將乙方基本資料、身體自理狀況及脾氣秉性、生活習(xí)性、特殊愛好、既往病史、住院史、藥物過敏史等情況如實(shí)告知甲方，并完整填寫《入住申請(qǐng)表》。

乙方入住前如已經(jīng)過體檢，或三個(gè)月內(nèi)曾在醫(yī)院進(jìn)行檢查或治療的，應(yīng)向甲方提供體檢報(bào)告或醫(yī)院病歷;如無相關(guān)體檢證明，則乙方代理人確認(rèn)并保證入住老人未患有傳染性疾病或精神疾病，適合養(yǎng)老院集體居住。乙方入住甲方期間因傳染性疾病或精神疾病所引起的侵權(quán)責(zé)任由乙方代理人承擔(dān)。

五、甲方為乙方老人免費(fèi)提供測(cè)體溫、量血壓服務(wù)。甲方與簽約的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作可為乙方提供常見病和老年病的診療服務(wù)(免出診費(fèi))，醫(yī)藥費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方因受傷或疾病危重需搶救的，乙方代理人委托甲方采取以下_____種措施(選擇)。醫(yī)院的醫(yī)療檢查費(fèi)用由乙方及代理人承擔(dān)。

1、先行送二級(jí)以上醫(yī)院或乙方指定醫(yī)院進(jìn)行搶救，及時(shí)通知乙方代理人。

2、先行通知乙方代理人，等候乙方代理人來養(yǎng)老院處理。

乙方代理人在接到通知后應(yīng)及時(shí)趕到或授權(quán)，如因乙方代理人懈怠等原因造成病情加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

六、乙方老人有老年癡呆或類似癥狀的，為限制民事行為能力人。因限制民事行為能力人使自身或他人造成財(cái)產(chǎn)損失或人身傷害需要承擔(dān)民事責(zé)任的，全部由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

七、甲方其他責(zé)任免除。

1.因不可抗力或老人自身原因(含疾病、并發(fā)癥)造成老人衰老、病情加重甚至身故的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

2.甲方僅接受乙方代理人的委托，幫助照顧乙方的飲食起居和個(gè)人衛(wèi)生。由于養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象群體的特殊性以及生命的自然規(guī)律，老人又是在養(yǎng)老院長期居住，因此，除非甲方有明顯的過錯(cuò)，或是由甲方提供的設(shè)施、服務(wù)直接導(dǎo)致的損害結(jié)果，否則甲方不承擔(dān)責(zé)任。

3.乙方老人請(qǐng)假外出或親屬帶乙方老人外出，甲方不承擔(dān)乙方外出期間除保管交管物品外的其他責(zé)任。

4.未經(jīng)甲方保管的現(xiàn)金、金銀首飾等貴重物品，如果丟失，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

5.因服用自帶藥品、食品或使用自備物品所造成的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

6.因乙方不遵醫(yī)囑、不配合護(hù)理并經(jīng)通報(bào)代理人知曉，造成甲方無法履行義務(wù)的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

八、雙方安全義務(wù)：

1.對(duì)于潛在的危險(xiǎn)和可能造成老人傷害的，甲方有告知和警示的義務(wù)。

2.甲方在樓前設(shè)置值班，外人入內(nèi)均需登記。

3.乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備，不得使用電爐、油爐等危險(xiǎn)用品，電熱毯、電吹風(fēng)等自備電器要經(jīng)甲方允許后在確保安全的條件下使用。

4.乙方認(rèn)為自身安全受到他人威脅或?qū)τ谀撤N器材或設(shè)備的使用方法不明時(shí)，須向甲方及時(shí)說明并服從甲方的安排與指導(dǎo)，否則甲方對(duì)可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任。

5.乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽從甲方安排，并按照行政部門相關(guān)法規(guī)執(zhí)行。

6.如乙方身體狀況已超出甲方服務(wù)范圍，乙方代理人接甲方通知后應(yīng)及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)院或委托甲方協(xié)助轉(zhuǎn)院。乙方及其代理人要求繼續(xù)留住甲方處的，如因此發(fā)生不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。轉(zhuǎn)院費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

九、乙方需向甲方支付如下費(fèi)用?；锸迟M(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用可以隨物價(jià)上漲及乙方護(hù)理等級(jí)的改變而作相應(yīng)的調(diào)整。收費(fèi)調(diào)整時(shí)，甲方須提前一個(gè)月通知乙方代理人。乙方所用的醫(yī)藥費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額隨時(shí)收取。按月計(jì)算的費(fèi)用以半個(gè)月為結(jié)算單位：不足半個(gè)月按半個(gè)月結(jié)算，超過半個(gè)月按一個(gè)月結(jié)算。老人臨終服務(wù)費(fèi)用為_____元/人。

1、一次性入住費(fèi)_____元。

2、床位費(fèi)、伙食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)三項(xiàng)合計(jì)每月_____元。支付方式：__________

3、醫(yī)療備用金_____元。

4、空調(diào)取暖費(fèi)_____元。

5、電費(fèi)(指自帶家用電器并經(jīng)甲方同意)根據(jù)家電功率核定每月_____元。

6、預(yù)交小額支出備用金_____元。

首次交納款項(xiàng)合計(jì)大寫人民幣：__________

十、本協(xié)議執(zhí)行期間為：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日。協(xié)議期滿時(shí)雙方要結(jié)清所有費(fèi)用。協(xié)議期滿結(jié)清費(fèi)用后，雙方的權(quán)利和義務(wù)隨之消滅。乙方需繼續(xù)入住的，經(jīng)雙方協(xié)商，重新簽訂協(xié)議。協(xié)議期間乙方身故的，本協(xié)議自然終止。

十一、如出現(xiàn)以下情況甲方可單方解除協(xié)議。協(xié)議解除后，甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費(fèi)用。

1、甲方認(rèn)為乙方的身體狀況超出了甲方的護(hù)理能力;

2、乙方患傳染病、精神病等不適合群居的疾病;

3、乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴(yán)重不良嗜好，并有多名老人投訴;

4、乙方涉嫌刑事犯罪;損害社會(huì)公共利益;

5、乙方未按時(shí)繳納有關(guān)費(fèi)用或賠償金;

6、乙方不遵守甲方規(guī)章，對(duì)甲方工作產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。

十二、乙方如住院治療或甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù)，乙方可解除協(xié)議。

協(xié)議解除后，甲方應(yīng)退還乙方尚未發(fā)生但已預(yù)交的費(fèi)用。如乙方因其他原因解除合同，除醫(yī)療備用金外，已交費(fèi)用不予退還。

十三、雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時(shí)，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，應(yīng)依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十四、本協(xié)議正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等效力。本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商，另訂補(bǔ)充條款。

甲方：

法定代表人：

乙方：

乙方代理人：

__________年_____月_____日