申請(qǐng)人：________，性別______，民族：_______，________年____月____日出生，現(xiàn)住________市________區(qū)________路________號(hào)。聯(lián)系電話：________________。

被申請(qǐng)人：____________有限公司，住所地：____市____區(qū)________路________號(hào)。電話：____________。法定代表人：________，職務(wù)：________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元（月平均工資________元___個(gè)月）。

二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付________年____月至________年____月加班費(fèi)共________元，其中：

1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元及_____%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元；

2、休息日加班費(fèi)________元及_____%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

以上二項(xiàng)合計(jì)：________元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_________年____月進(jìn)入被訴人單位工作，任_____________一職至今。_________年____月____日，雙方簽訂了（無）固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為____________，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為________元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日x天以上（公司均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的________年____月至_______年____月間的考勤記錄）。

另外，休息日也是隨時(shí)加班，我早上_____時(shí)_____分上班，直到_____時(shí)_____分下班，除去中午吃飯和休息時(shí)間_____個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作_____個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。

我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資________元（________年_____月_____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為________元）為基數(shù)計(jì)算，________年_____月至_______年_____月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元（________元/21.75*1.5倍*____個(gè)小時(shí)*____周*_____個(gè)月*_____年）未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)________元（________元/21.75*2倍*_____個(gè)小時(shí)*_____天*_____個(gè)月*_____年）未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。

被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于________年_____月_____日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。

此致

________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：__________

________年_____月_____日