申請(qǐng)人：（姓名） ，性別：______，年齡：______，民族：______，身份證號(hào)碼：_______________________，聯(lián)系電話：_______________，家庭住址：_______________________，委托代理人：____________。

被申請(qǐng)人： （單位名稱） ，單位類型：_______________，法定代表人：_______________，聯(lián)系電話：_______________，單位住所：_______________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求支付工資共計(jì)人民幣_(tái)______________元整；

2、請(qǐng)求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣_(tái)______________元整；

事實(shí)與理由：本人于________年____月____日進(jìn)入被申請(qǐng)人________處工作，_________職務(wù)，雙方約定每_________月工資如何，________年____月____日簽訂勞動(dòng)合同，并且于________年____月____日繳納社會(huì)保險(xiǎn)。________年____月____日因__________被單位辭職，現(xiàn)還有________元工資為發(fā)放，多次向__________單位索要未果。

計(jì)算方式如下：

（1）要求___________單位支付_____月、_____月、_____月的未發(fā)放工資：___________元；

計(jì)算方式：按每月基本工資________元計(jì)算，用人單位仍需支付________元（基本工資）X_____（月個(gè)數(shù)）=________元（未返還工資）；

法律依據(jù)：《勞動(dòng)法》第五十條　工資應(yīng)當(dāng)以貨幣形式按月支付給勞動(dòng)者本人。不得克扣或者無故拖欠勞動(dòng)者的工資。

（2）要求___________單位支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金：___________元：

計(jì)算方式：本人從________年____月____日入職，________年____月____日離職，一共工作了_____個(gè)月，__________單位應(yīng)當(dāng)依照法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元。

法律依據(jù)：《勞動(dòng)合同法》第四十七條 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算；不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

此致

______________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________

________年____月____日

證據(jù)目錄：

書證一：

書證名稱： 工資流水賬

證據(jù)來源： 廈門市_______銀行

證明來源：申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處的工資待遇。

書證一：

書證名稱：被申請(qǐng)人的錄用通知

證據(jù)來源：申請(qǐng)人發(fā)給被申請(qǐng)人的電子郵件

證明內(nèi)容：申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在合法勞動(dòng)關(guān)系