原告：________，男，_____年___月___日出生，民族：___族，建筑工人，住址：___________________________，電話：_______________。

被告：____________________建筑公司，住所：___________________________。

法定代表人：________，職務(wù)：______________。

訴訟請(qǐng)求

1，請(qǐng)求判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)償金、殘疾補(bǔ)償金、護(hù)理補(bǔ)助費(fèi)、假肢安裝及維修費(fèi)、更換費(fèi)等共計(jì)人民幣_(tái)_____萬(wàn)元；

2，本案全部訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由

原告________于_____年___月受被告招聘為___________建筑公司員工，從事建筑施工工作，試用期三個(gè)月后雙方正式簽訂了勞動(dòng)協(xié)議，在雙方勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被告沒(méi)有依法給原告辦理工傷保險(xiǎn)。由于為了趕上工程進(jìn)度，被告經(jīng)常要求原告超時(shí)加班加點(diǎn)工作至深夜，_____年___月僅半個(gè)月原告加班時(shí)間就長(zhǎng)達(dá)60多個(gè)小時(shí)，致使原告因缺乏休息、睡眠不足，勞累過(guò)度在工作中發(fā)生重大工傷事故，工作中從三樓摔下，雙腿受傷。經(jīng)搶救，醫(yī)療鑒定為二級(jí)傷殘，完全喪失勞動(dòng)能力，建議安裝假肢。

事后，雙方就工傷賠償事宜發(fā)生爭(zhēng)議，無(wú)法達(dá)成一致的賠償意見(jiàn)，原告________向市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)，仲裁委未能依法維護(hù)原告相關(guān)利益，僅裁決被告一次性支付原告_________萬(wàn)余元，未支持假肢的安裝及維修費(fèi)、更換費(fèi)，現(xiàn)原告依法向人民法院提起訴訟，請(qǐng)求人民法院判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)償金、殘疾補(bǔ)償金、護(hù)理不住費(fèi)、假肢安裝及維修費(fèi)、更換費(fèi)等共計(jì)_______萬(wàn)元。希望人民法院依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

____________市______人民法院

起訴人：________

_____年___月___日