原告：________，男，______年___月___日出生，漢族，_____省_____市_____縣人，現(xiàn)住________________，身份證號：________________，電話：_______________。

被告一：________，男，______年___月___日出生，漢族，_____省_____市_____縣人，現(xiàn)住________________，身份證號：________________，電話：_______________。

被告二：__________公司，住所地：________________，法定代表人：________________，聯(lián)系電話：_______________。

被告三：__________保險公司，住所地：________________，負責(zé)人：________________，聯(lián)系電話：_______________。

訴訟請求事項：

1、判令被告_________、_______________公司賠償原告誤工費_______元、護理費_______元、交通費_______元、住院伙食補助費_______元、營養(yǎng)費_______元、后續(xù)治療費_______元、傷殘等級司法鑒定費_______元，共計_______元。

2、被告_________保險公司在其保險責(zé)任范圍內(nèi)對上述款項承擔(dān)賠付責(zé)任；

3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費。

事實和理由：

______年___月___日_____時_____分許，被告_________駕駛被告_______________公司所有的_____________號轎車在_________路倒車時，未確保安全，碰撞行人原告_________，致原告_________受傷的交通事故。該事故經(jīng)__________縣公安交通警察大隊出具_______字[_______]第_______號《交通事故責(zé)任認定書》認定：被告_________應(yīng)負事故的全部責(zé)任。（見證據(jù)1）

_____________號轎車已在被告_________保險公司處投保交強險及第三者責(zé)任險，保單號分別為_____________________。（見證據(jù)2）

事故發(fā)生后，被告_________在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下，用_____________號轎車與原告原告_________家屬一起將傷者原告_________送往______________醫(yī)院進行治療___天，被告_________已支付全部醫(yī)療費。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告______________骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息___個月。（見證據(jù)3）

原告原告_________于______年___月___日經(jīng)______________司法鑒定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費_______元，自受傷之日起全休___個月?！保ㄒ娮C據(jù)4）。

綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。

此致

______________人民法院

具狀人：________

______年___月___日

附件：

證據(jù)1：交通事故認定書；

證據(jù)2：保險單；

證據(jù)3：醫(yī)療費用單據(jù)；

證據(jù)4：______司法鑒定結(jié)論