┃附加險投保單號碼│no：┃

┃附加險保險單號碼│no：┃

公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗巍?/p>

體檢免體檢

┃第一部分┃

┃1．主險名稱：主險基礎(chǔ)保險金額：元（￥）┃

┃主險保險單號碼：主險責任起止時間：┃

┃2．被保險人姓名：身份證號碼：性別：出生日期：年月日┃

┃年齡：民族：未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼：┃

┃（此內(nèi)容由本公司人員填寫）┃

┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：┃

┃電話號碼（宅）：（辦）：郵編：┃

┃＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶?。?/p>

┃3．投保人姓名：身份證號碼：性別：出生日期：年月日┃

┃年齡：民族：未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼：┃

┃（此內(nèi)容由本公司人員填寫）┃

┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：┃

┃電話號碼（宅）：（辦）：與被保險人關(guān)系：郵編：┃

┃4．受益人姓名│性別│身份證號碼│與被保險│受益份額│住所│郵編│聯(lián)系電話┃

┃│││人關(guān)系││││┃

┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。┃

┃5．附加險名稱│保險金額│交費方式│保險費┃

┃（1）意外傷害保險特約│││┃

┃（2）附加意外傷害醫(yī)療保險特約│││┃

┃①意外傷害醫(yī)療保險金│││┃

┃②意外傷害醫(yī)療津貼│││┃

┃（3）附加豁免保險費特約│││┃

┃（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險特約│││┃

┃6．保險費合計人民幣（大寫）：￥（）┃

┃7．付款方式：現(xiàn)金支票自動轉(zhuǎn)帳自行交納┃

┃8．特別約定┃

┃第二部分告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。┃

┃投保人必須在：“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。┃

┃凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”┃

┃項下的告知事項。┃

┃關(guān)于被保險人│關(guān)于投保人┃

┃1．工作單位名稱：│1．工作單位名稱：┃

┃2．過去二年平均年收入元。│2．過去二年平均年收入元。┃

┃3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿＿＿公斤。│3．身高＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤。┃

┃關(guān)于被保險人│關(guān)于投保人┃

┃是否│是否┃

┃4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)│┃

┃5．是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣│┃

┃6．有無機動車駕駛證│┃

┃7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車│┃

┃8．是否有已參加或正在申請中的其他保險│┃

┃9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否曾被拒絕、│┃

┃延遲或要求加收保險費│┃

┃10．是否服食任何成癮藥物或吸毒│┃

┃11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。│┃

┃（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。│┃

┃于＿＿＿年，因為＿＿＿停止吸煙。│┃

┃（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，每日＿＿酒│┃

┃（種類），＿＿＿（數(shù)量）。│┃

┃12．最近健康狀況│┃

┃（1）最近一周是否有身體不適是否服藥是否存在│┃

┃需施行手術(shù)的疾病│┃

┃（2）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治│┃

┃療是否住院或手術(shù)│┃

┃（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲│┃

┃倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病│┃

┃13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)│┃

┃14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾病│┃

┃（1）冠心病心肌梗塞風濕性心臟病肺源性心臟病│┃

┃先天性心臟病心肌病高血壓│┃

┃（2）腦出血腦梗塞珠網(wǎng)膜下腔出血腦動脈硬化癲│┃

┃癇精神病酒精中毒│┃

┃（3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴張癥肺氣腫肺結(jié)│┃

┃核│┃

┃（4）萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結(jié)腸炎胰腺炎肝炎│┃

┃肝硬變膽石癥膽襄炎│┃

┃（5）腎炎腎功能不全路結(jié)石│┃

┃（6）白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎│┃

┃（7）癌內(nèi)芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病│┃

┃遺傳性疾病地方病│┃

┃（8）糖尿病膠原性疾病貧血癥紫癜病甲狀腺病│┃

┃風濕病藥物過敏職業(yè)病│┃

┃艾滋病hiv抗體陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出│┃

┃疝肛門疾病闌尾炎│┃

┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷│┃

┃15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查│┃

┃x光心電圖b超ct核磁共振活體組織檢查│┃

┃尿液檢查血液檢查眼底檢查│┃

┃16．是否有下列身體殘疾、功能障礙│┃

┃（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙│┃

┃（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和│┃

┃功能障礙│┃

┃17．16歲以上女性：│┃

┃目前是否懷孕，如是，懷孕＿＿＿周。│┃

┃過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管│┃

┃等婦科疾病│┃

┃是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血│┃

┃18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、│┃

┃糖尿病、腎病、心臟病、中風、高血壓、動脈硬化、│┃

┃精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、│┃

┃hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者│┃

┃說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細說明的內(nèi)容，包括疾病診治┃

┃日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。┃

┃聲明與授權(quán)：┃

┃1．本人謹此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項┃

┃規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃

┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。┃

┃2．本人謹此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院┃

┃、保險公司、其他機構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人壽保險公司。此授權(quán)書的┃

┃影印本也同樣有效。┃

┃被保險人（簽名）投保人（簽名）投保申請日期年月日┃

┃業(yè)務員代碼營業(yè)部經(jīng)理┃

┃公司批注專用┃

┃年月日┃