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寧波
人民調解協(xié)議書范本
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：
申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。
被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經營者。
糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計×萬余元。×××拒絕為其支付醫(yī)療費用?！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂那闆r下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協(xié)議：
1）由×××承擔所有的醫(yī)療費用；
2）×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬×仟元；
履行協(xié)議的方式、地點、期限：1）本協(xié)議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現(xiàn)金×萬×仟元。2）在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人（簽名或蓋章）、
調解員（簽名）
年月日（人民調解委員會印）
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