保險(xiǎn)單編號(hào)

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投保單編號(hào)

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□體檢

□免體檢

公司提示：請(qǐng)您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請(qǐng)與本公司業(yè)務(wù)員聯(lián)系。

第一部分

1.被保險(xiǎn)人姓名

身份證號(hào)碼

性別

出生日期

年　月　日

年齡

民族

單身□

已婚□

職業(yè)

職業(yè)編碼

(此內(nèi)容由本公司人員填寫)

住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)

郵編

電話號(hào)碼(宅)

(辦)

與投保人關(guān)系

2.投保人姓名

身份證號(hào)碼

性別

出生日期

年　?月　?日

年齡

民族

單身□

已婚□

職業(yè)

職業(yè)編碼

(此內(nèi)容由本公司人員填寫)

住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)

郵編

電話號(hào)碼(宅)

(辦)

3.受益人姓名　身份證號(hào)碼

性別　?年齡

住所　與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額

*受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。

4.投保險(xiǎn)種

5.保險(xiǎn)金額(大寫)

(￥

)

6.?保險(xiǎn)份數(shù)

份

7.保險(xiǎn)期限

年

8.繳費(fèi)方式

繳

9.繳費(fèi)期　年?10.開始領(lǐng)取年金年齡　歲?11.領(lǐng)取方式　領(lǐng)?12.領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)　元

3.紅利分派方式

14.保險(xiǎn)費(fèi)

元

15.附加險(xiǎn)

保險(xiǎn)金額

費(fèi)率

起保日期

保險(xiǎn)期限

份數(shù)　保險(xiǎn)費(fèi)

16.保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣(大寫)

(￥)

17.付款方式

現(xiàn)金□

支票□

自動(dòng)轉(zhuǎn)賬□

第二部分　告知下列事項(xiàng)(必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查)

。

投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。

凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投

保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。

關(guān)于被保險(xiǎn)人

1.工作單位名稱

2.過去二年平均年收入

元。

3.身高?厘米;體重?公斤

關(guān)于投保人

1.工作單位名稱

2.過去二年平均年收入

元。