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┃附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼
│no：
┃

┠──────────┼────┨保險(xiǎn)合同

┃附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼
│no：
┃

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公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕就侗巍?br/>

□體檢　□免體檢

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┃第一部分




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┃1．主險(xiǎn)名稱：
主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：
元（￥
）
　 ┃

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┃主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：
主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃2．被保險(xiǎn)人姓名：　身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□性別：
出生日期：　年　月 日┃

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┃年齡：
　民族：　未婚□
已婚□
職業(yè)：
　職業(yè)編碼：

┃

┃


　（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
　┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：


　┃

┃電話號(hào)碼（宅）：
?。ㄞk）：
　郵編：□□□□□□□
　┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶凇?br/>

　┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃3．投保人姓名：　身份證號(hào)碼：
□□□性別：
出生日期：　年　月　日
　 ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃年齡：
　民族：　未婚□
已婚□
職業(yè)：
　職業(yè)編碼：

┃

┃


?。ù藘?nèi)容由本公司人員填寫）
　┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：


　┃

┃電話號(hào)碼（宅）：?。ㄞk）：
與被保險(xiǎn)人關(guān)系：
　郵編：□□□□□□□
　┃

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┃4．受益人姓名　 │性別　│身份證號(hào)碼│與被保險(xiǎn)│受益份額│住所│郵編
│聯(lián)系電話┃

┃
│
　│
　│人關(guān)系　│
│
│
│
┃

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│
　│
　│
│
│
│
│
┃

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　│
　│
│
│
│
│
┃

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┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
　┃

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┃5．附加險(xiǎn)名稱


│保險(xiǎn)金額│交費(fèi)方式│保險(xiǎn)費(fèi)┃

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┃（1）意外傷害保險(xiǎn)特約

　□
│
│
│
　┃

┃（2）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約
　□
│
│
│
　┃

┃
①意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金
　 □
│
│
│
　┃

┃
②意外傷害醫(yī)療津貼

□
│
│
│
　┃

┃（3）附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約

□
│
│
│
　┃

┃（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約
　□
│
│
│
　┃

┃（5）


　□
│
│
│
　┃

┃（6）


　□
│
│
│
　┃

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┃6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）：

　￥（
）
┃

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┃7．付款方式：現(xiàn)金□
　支票□
　自動(dòng)轉(zhuǎn)帳□
　自行交納□
　 ┃

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┃8．特別約定




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┃第二部分
告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。
　┃

┃
投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。

　┃

┃
凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”　┃