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寧波
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書
甲方：_______________ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
乙方：_________________ （患方）
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：
年齡：
性別：
籍貫：
住 址：
身份證號(hào)：
住院號(hào)：
疾病診斷：
治療結(jié)果：
二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi)： 元；
2、誤工費(fèi)： 元；
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元；
4、陪護(hù)費(fèi)： 元；
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： 元；
6、殘疾用具費(fèi)： 元；
7、喪葬費(fèi)： 元；
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)： 元；
9、交通費(fèi)： 元；
10、住宿費(fèi)： 元；
11、精神損害撫慰金： 元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi)： 元（不超過(guò)2人）
合計(jì)：
元
五、 賠償款給付時(shí)間：
六、 違約責(zé)任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
日期：
日期：
見(jiàn)證人：
日期：
注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減
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