時(shí)代前進(jìn)了，作為某一代反映的醫(yī)療事故處理制度亦應(yīng)同步前進(jìn)，我們必須對醫(yī)療事故救濟(jì)問題進(jìn)行重新認(rèn)識。本文對醫(yī)療事故救濟(jì)的四個(gè)基本問題：醫(yī)患法律關(guān)系、醫(yī)療事故的定義、舉證責(zé)任、事故救濟(jì)方式提出進(jìn)行重新認(rèn)識。文章認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不再具有福利性質(zhì)，因而與患者是完全平等的民事主體；是否構(gòu)成“醫(yī)療事故”，不是過錯(cuò)賠償?shù)那疤?；醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過錯(cuò)造成患者損害應(yīng)給予賠償，而不是補(bǔ)償；訴訟中應(yīng)采用舉證責(zé)任倒置。

　　對醫(yī)療事故如何救濟(jì)的問題，一直是醫(yī)療工作的敏感點(diǎn)，也是社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)，尤其是市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的近幾年，更成為媒體和法律界關(guān)注的焦點(diǎn)。然而，作為處理醫(yī)療事故的專門法律，只有1987年6月29日由國務(wù)院公布施行的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》），該《辦法》公布至今已整整十二年。這十二年，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)日新月異的發(fā)展，整個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)體制從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)、商品經(jīng)濟(jì)、再到市場經(jīng)濟(jì)的重大變革，法學(xué)和立法取得的突飛猛進(jìn)的發(fā)展，（僅《憲法》就經(jīng)歷了三次修正），使我們完全有必要，也必須對醫(yī)療事故的救濟(jì)問題進(jìn)行再認(rèn)識。

　　醫(yī)患法律關(guān)系的定位

　　正確認(rèn)識醫(yī)患法律關(guān)系是分析醫(yī)療事故救濟(jì)問題的前提。關(guān)于這一問題的認(rèn)識，分歧焦點(diǎn)主要集中在，醫(yī)患之間究竟是不是平等的主體。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)患之間是不平等的，醫(yī)院是國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的載體，另外，還對患者承擔(dān)“救死扶傷”的社會(huì)責(zé)任，代表著一定的社會(huì)福利，而患者僅代表社會(huì)中不特定的個(gè)體利益。因此，主張?zhí)幚磲t(yī)療事故和糾紛，從定性、結(jié)論到善后處理，都要堅(jiān)持個(gè)人利益、局部利益和國家利益的一致性；在醫(yī)患糾紛中應(yīng)堅(jiān)持行政調(diào)解為主，把訴諸法律的減少到極少數(shù)，這樣做，有利于問題的解決，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?！掇k法》正反映這樣的觀點(diǎn)，第四條規(guī)定：“醫(yī)療單位和衛(wèi)生行政部門對發(fā)生的醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的事件，必須堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，及時(shí)、認(rèn)真的做好調(diào)查研究和分析、鑒定工作。做到事實(shí)清楚，定性準(zhǔn)確，責(zé)任明確，處理得當(dāng)。病員、親屬及其所在單位和有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療單位和衛(wèi)生行政部門合作，共同做好醫(yī)療事故的善后處理工作?！贝艘?guī)定從法律上將醫(yī)療事故當(dāng)事者的醫(yī)療單位同時(shí)確認(rèn)為醫(yī)療事故的處理者。既然如此，何來平等。這是八十年代的觀點(diǎn)，時(shí)代的局限在所難免。然而，時(shí)至今日仍有人換湯不換藥的持這種觀點(diǎn)，認(rèn)為：醫(yī)療單位作為民事賠償主體時(shí)有特殊性，為了國家的穩(wěn)定，為了衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，為了人民群眾的根本利益，醫(yī)療糾紛的民事賠償必須堅(jiān)持恰當(dāng)賠償?shù)脑瓌t，剎住攀比之風(fēng)。賠償要恰當(dāng)，不攀比，這本身無可爭議，但何為恰當(dāng)，按該論點(diǎn)作者前后文意思，恐怕是為了三個(gè)利益而犧牲一點(diǎn)患者利益是最恰當(dāng)?shù)牧恕?br/>
　　另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)院和患者之間是完全平等的民事主體，患者到醫(yī)院求治，按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院接診，表示同意為其提供醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)過這樣的要約和承諾，或通過病員對格式合同的認(rèn)可，醫(yī)患雙方因意思表示一致而達(dá)成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，故如果醫(yī)院沒有提供與醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)屬違約行為，因此而致病員損害的應(yīng)當(dāng)負(fù)賠償責(zé)任。筆者完全同意后一種觀點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要承擔(dān)者自不待言，但不等于其在民事上可以高人一等，每一個(gè)正當(dāng)行業(yè)對國家來說都是一種事業(yè)，是否有必要在民法上都予以特殊保護(hù)？完全沒必要，也不可能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為國家施行福利政策的載體，已經(jīng)或正在成為歷史。只要符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十六條的規(guī)定，任何組織和個(gè)人均可申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，可以預(yù)言，在不久的將來，就象國有企業(yè)與其它所有制的企業(yè)平等競爭一樣，個(gè)體、私營、集體所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全民所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)三分天下的局面必將形成。如果說全民的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因是國家投資設(shè)立而代表國家利益。受國家支配，那么個(gè)體、私營、集體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還代表國家利益，還能為國家承擔(dān)施行福利政策的責(zé)任嗎？即使是全民的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其作為一個(gè)法人，有其獨(dú)立的財(cái)產(chǎn)權(quán)，它必須走向市場，成為市場競爭的一個(gè)主體參與市場競爭，國家不可能再對其“輸血”，它也不可能無償為國家承擔(dān)經(jīng)濟(jì)義務(wù)，否則，必將陷入當(dāng)前國有企業(yè)同樣的困境，這恐怕才真正阻礙了國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展！隨著整個(gè)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，醫(yī)療體制改革的深入，保險(xiǎn)事業(yè)的飛速進(jìn)步，我們完全有理由懷疑，今后還應(yīng)不應(yīng)當(dāng)，可不可能繼續(xù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)國家福利責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益即是國家利益的歷史將一去不返。最高人民法院《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律問題的復(fù)函》更是明確規(guī)定：《辦法》與《民法通則》的基本精神是一致的，應(yīng)同時(shí)適用。是否真的一致暫不作爭議，但一點(diǎn)已經(jīng)明確，作為法律淵源的司法解釋已明確，處理醫(yī)患糾紛應(yīng)適用《民法通則》，而《民法通則》確立的一個(gè)基本原則就是主體平等。

　　對“醫(yī)療事故”概念再認(rèn)識

　　《辦法》第二條對“醫(yī)療事故”的定義：醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理中，因醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。如果要將“醫(yī)療事故”作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任的前提條件，那么，對照《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，該定義至少有以下幾點(diǎn)不妥：第一，根據(jù)該定義，造成“醫(yī)療事故”行為的必須是經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)，取得相應(yīng)資格的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員。照此規(guī)定，非法行醫(yī)造成損害的如何處理，是否應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待？筆者認(rèn)為，非法行醫(yī)與合法行醫(yī)的區(qū)別在于行政法上的處理不同，造成損害后果的，在民事賠償上還是應(yīng)當(dāng)根據(jù)法律上的因果關(guān)系及其過錯(cuò)責(zé)任大小而定，不應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待。第二，該定義說明，“醫(yī)療事故”必須是醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理機(jī)構(gòu)是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任？例如，現(xiàn)在市場上假、冒、偽、劣藥品屢見不鮮，醫(yī)生的處方開得完全正確，但根據(jù)處方配給患者的卻是假藥，患者服假藥而致?lián)p害，是否讓其自認(rèn)倒霉？根據(jù)該規(guī)定，就得自認(rèn)倒霉，因?yàn)樵\療護(hù)理并無不當(dāng)。這顯然不合理，因?yàn)樗幤肥轻t(yī)院購進(jìn)的，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)把進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)，因?yàn)闆]把好關(guān)，讓患者吃了假藥，憑什么不承擔(dān)責(zé)任？第三，該定義對構(gòu)成“醫(yī)療事故”的后果限定為：“死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的”。照此限定，非上述三種情況的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以概不負(fù)責(zé)。例如，有一患者大腿股骨骨折，醫(yī)院接診后，對其施行鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后不久，發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂，患者即到醫(yī)院重新手術(shù)，此后不久，又發(fā)現(xiàn)固定鋼板的鏍絲斷裂。如此折騰了近兩年，如果是患者完全康復(fù)，但花費(fèi)了巨額的醫(yī)療費(fèi)，耽誤了兩年多的勞動(dòng)，家庭因此一貧如洗。但根據(jù)“醫(yī)療事故”的定義，醫(yī)院卻理直氣壯地不予賠償，因?yàn)榛颊咦罱K完全康復(fù)，不用說，這不合理。苦于上述三點(diǎn)理由，是否需要修改《辦法》，對“醫(yī)療事故”概念重新定義？筆者認(rèn)為不需要。該定義是由《辦法》作出，《辦法》是國務(wù)院的行政法規(guī)，主要規(guī)定對“醫(yī)療事故”的行政處理程序，包括對造成“醫(yī)療事故”責(zé)任人員的行政責(zé)任和刑事責(zé)任的規(guī)定。作為追究責(zé)任人員行政及刑事責(zé)任的前提條件，《辦法》對“醫(yī)療事故”作這些限定，應(yīng)該說比較合理，不宜作進(jìn)一步擴(kuò)大。否則會(huì)擴(kuò)大不合理的追究面，增加醫(yī)務(wù)人員的思想顧慮，挫傷醫(yī)務(wù)人員的工作積極性?！掇k法》對“醫(yī)療事故”所下定義的意義，也就在于以之作為進(jìn)行行政處理的責(zé)任。因此，是否構(gòu)成行政法上的“醫(yī)療事故”，與是否應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任，沒有法律上的因果關(guān)系。其實(shí)，我們今天討論的醫(yī)療事故賠償責(zé)任中所稱的“醫(yī)療事故”，與《辦法》中定義的“醫(yī)療事故”是兩個(gè)不同的概念。后者僅僅是行政法意義上的概念，前者是民法上的概念。作為民法意義上的醫(yī)療事故的概念，根據(jù)《民法通則》及相關(guān)民事法律的精神，筆者認(rèn)為應(yīng)這樣定義：“醫(yī)療事故是指在醫(yī)務(wù)人員對患者診療護(hù)理過程中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，造成患者人身、財(cái)產(chǎn)損害的事實(shí)?！贝硕x中所稱醫(yī)務(wù)人員，包括合法和非法從事醫(yī)務(wù)的人員。

　　醫(yī)療事故賠償案件當(dāng)事人的舉證責(zé)任

　　是否構(gòu)成醫(yī)療事故，屬于專門性問題，依法應(yīng)由人民法院交由有關(guān)部門作出鑒定。關(guān)于醫(yī)療事故鑒定，近年來社會(huì)普遍反響強(qiáng)烈，大多集中在對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)人員組成制度的不滿，認(rèn)為老子給兒子做鑒定，結(jié)果不可能公正。這種觀點(diǎn)已得到普遍認(rèn)同，本文不再贅述。下面就當(dāng)事人舉證責(zé)任問題，談一點(diǎn)看法。對患者的損害后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，才承擔(dān)賠償責(zé)任。應(yīng)由患者舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)，還是應(yīng)由后者舉證證明自己沒過錯(cuò)。筆者同意后一觀點(diǎn)，患者因就診受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不能證明其沒有過錯(cuò)的，即推定其有過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　從合同關(guān)系分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間是一種合同關(guān)系根據(jù)法律的規(guī)定和醫(yī)患雙方的約定，作為患者支付醫(yī)療費(fèi)用的對價(jià)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)保質(zhì)保量地提供醫(yī)療服務(wù)，提供了該服務(wù)的正常后果應(yīng)當(dāng)是病情的好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。當(dāng)患者的病情在接受服務(wù)之后沒有出現(xiàn)上述情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有責(zé)任證明自己的履約行為即提供的醫(yī)療服務(wù)沒有瑕疵，從而證明自己沒有違約行為，否則即應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

　　從醫(yī)患雙方在診療及訴訟中的地位比較分析。在醫(yī)務(wù)人員對患者診療護(hù)理中，醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理是一種自主行為，基本上受患者意志約束，患者處于被動(dòng)地位。盡管《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》有消費(fèi)者知情權(quán)的規(guī)定，但客觀上患者對醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理行為是不可能全部知情的，尤其是細(xì)小情節(jié)，但有時(shí)正是細(xì)小情節(jié)造成了醫(yī)療事故。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按正規(guī)程序操作的，患者尚能掌所握諸如門診病歷、出院報(bào)告之類的材料，反之，如一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、診所，對患者連門診病歷也不開具，患者全然不了解醫(yī)務(wù)人員治療情況。由于對患者治療過程的全部材料均掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生了糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有可能只提供對其有利的資料，對其不利的或隱匿或銷毀，而患者對此無能為力。這樣的事例不勝枚舉。從這種意義上講，患者在發(fā)生糾紛后處于弱者地位。因此，發(fā)生訴訟時(shí)，患者只需證明有損害后果發(fā)生，至于是否有過錯(cuò)，吸能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明。

　　《辦法》第十四條在一定程度上肯定了這種觀點(diǎn)：“鑒定委員會(huì)接到申請或委托后，應(yīng)當(dāng)做好調(diào)查研究工作，認(rèn)真審閱有關(guān)資料，慎重做出鑒定。如材料不全或情節(jié)不清，有權(quán)要求醫(yī)療單位或者對有關(guān)事實(shí)進(jìn)行復(fù)查?！钡珜︶t(yī)療單位不能補(bǔ)充材料的后果未予進(jìn)一步規(guī)定。

　　醫(yī)療事故的救濟(jì)方式

　　討論前面三個(gè)問題的最終意義，也說是對造成的醫(yī)療事故，如何進(jìn)行救濟(jì)？是象征性地給予補(bǔ)償，還是全部賠償?！掇k法》第十八條規(guī)定：確定為醫(yī)療事故的，給予一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?！掇k法》頒布后，衛(wèi)生部副部長顧英奇作為國務(wù)院發(fā)言人在1987年7月13日就國務(wù)院頒布的《辦法》答記者問中特別指出，醫(yī)療事故發(fā)生后，“給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而不是賠償，”理由是“醫(yī)院是福利性事業(yè)單位，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)有限，醫(yī)療尚未按成本收費(fèi)，事故保險(xiǎn)金也未解決，又無專項(xiàng)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)撥款。因此，醫(yī)療單位不能全面承擔(dān)病員的醫(yī)療事故損失?！倍凑昭a(bǔ)償原則，目前的標(biāo)準(zhǔn)最高的也只有數(shù)千無，即使受害人成為植物人，這顯然不合理。前文已述，《辦法》頒布至今十二年過去，形勢已發(fā)生翻天覆地的變化，醫(yī)院的福利性質(zhì)已經(jīng)或正在成為歷史。關(guān)于收費(fèi)，市場經(jīng)濟(jì)條件下等價(jià)交換是一項(xiàng)原則，自主定價(jià)的自不待言，“制定政府指導(dǎo)價(jià)、政府定價(jià)也應(yīng)與社會(huì)發(fā)展要求以及社會(huì)承受能力，實(shí)行合理的購銷差價(jià)、批零差價(jià)、地區(qū)差價(jià)和季節(jié)差價(jià)。”收費(fèi)體現(xiàn)價(jià)值規(guī)律，賺取一定的差價(jià)即利潤，這正是各行業(yè)經(jīng)營的共性。醫(yī)療單位已沒有必要也不可能再虧本經(jīng)營，客觀上，目前醫(yī)院的收費(fèi)并不低，這是眾所周知的事實(shí)。實(shí)行補(bǔ)償制度的前提已不存在，因此，造成事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)而不予賠償已沒有理由。行政法的目的是制約行政權(quán)利，《辦法》關(guān)于“補(bǔ)償”的規(guī)定，不應(yīng)適用于處理醫(yī)療事故的民事糾紛，尤其在該規(guī)定與民法基本法的《民法通則》嚴(yán)重抵觸時(shí)?！睹穹ㄍ▌t》關(guān)于過錯(cuò)責(zé)任的承擔(dān)方式，只有賠償沒有補(bǔ)償。而且根據(jù)高級法優(yōu)于低級法的原則，《民法通則》也應(yīng)得到優(yōu)先適用。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的損失應(yīng)當(dāng)給予全部賠償。這不僅是法律的要求，而且，實(shí)行賠償有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，從而有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，這才是真正的人民群眾的根本利益。賠償?shù)姆秶?，根?jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療費(fèi)、治療期間的護(hù)理費(fèi)、誤工損失、殘疾者生活自助具費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、由其扶養(yǎng)的人所必需的生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等費(fèi)用。另外，還應(yīng)當(dāng)包括一定的精神損害賠償。 ?