委托采(封)樣申請表

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　　│產(chǎn)品名稱　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│產(chǎn)品類別　　　　　│　　　　　　　　　　│

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　　│生產(chǎn)日期或批號　　　　│　　　　　　　　　　　　　│規(guī)格　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

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　　│生產(chǎn)單位名稱　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證│　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│號　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

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　　│生產(chǎn)地址　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│郵　 編　　　　　 │　　　　　　　　　　│

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　　│擬封（采）樣總量　　　│　　　　　　　　　　　　　│擬封包裝數(shù)　　　　│　　　　　　　　　　│

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　　│每包裝各封多少樣品　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│備注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│生產(chǎn)單位蓋章：　　　　　　　　　申請日期：　　　　　　 年　月 日　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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