化妝品新原料衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表

　　┌──────┬────┬────────────────────────────────────┐
　　│新原料名稱　│　中文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────┼────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　│　英文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────┴────────────────────────────────────┤
　　│ 新原料用途 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────┬────────────────────────────────────┤
　　│　生產(chǎn)企業(yè)　│ 中　文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────┼────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　│ 英　文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────┼─────────────────────────┬────┬─────┤
　　│　　　　　　│ 地　址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│生產(chǎn)國(guó)（│　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│地區(qū)）　│　　　　　│
　　│　　　　　　├────┼─────────────┬───────────┼────┴─────┤
　　│　　　　　　│聯(lián)系電話│　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────┼─────────────┴───────────┴──────────┤
　　│委托代理單位│名　 稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────┼────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　│地　 址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────┼───────┬───────────┬────────────────┤
　　│　　　　　　│聯(lián)系電話│　　　　　　　│　　　　聯(lián)系人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────┼───────┼───────────┼────────────────┤
　　│　　　　　　│傳　 真 │　　　　　　　│　　　　郵 編　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┴────┴───────┴───────────┴────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　 本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，所附資料 │
　　│中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測(cè)該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一│
　　│切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　生產(chǎn)企業(yè)(簽章)　　　　　　　法定代表人(簽字)　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────────────────┤
　　│所附資料(請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“√”)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、化妝品新原料衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、研制報(bào)告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│3、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│4、生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述及簡(jiǎn)圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│5、毒理學(xué)安全性評(píng)價(jià)資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、代理申報(bào)的，應(yīng)提供代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、可能有助于評(píng)審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　 另附樣品1件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────────────────┤
　　│其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└────────────────────────────────────────────────┘