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寧波
確認勞動關系申請書
民事起訴狀
原告：嚴某，男，漢族，x年x月x日出生，住……，身份證號碼：……
被告：……有限公司，住所地：……，法定代表人：……，聯(lián)系電話：……。
訴訟請求
請求確認原告于……年月?日以來與被告存在事實勞動關系
事實與理由
原告于?年月日受雇于被告
有限公司工作，由公司安排在其生產部……生產線工作，職務為……。每月固定工資4000元，加班另算，并由被告提供食宿。原告在被告處就職期間被告始終未與原告簽訂書面勞動合同也未為原告繳納社醫(yī)保?！暝氯障挛琰c左右，原告在被告處生產車間內工作時因…………。后原告被廠長……送往……醫(yī)院治療。因原告病情嚴重致其右手手指進行截肢手術、皮瓣手術以及植皮手術等治療。醫(yī)療費共計約十一萬左右，現(xiàn)因手指傷勢嚴重還在住院治療。
由于原被告雙方未簽訂書面勞動合同，工資都通過現(xiàn)金支付，雙方勞動關系無法確認。被告也不愿為原告申請工傷認定。原告認為：原告系在履行職務中發(fā)生事故依法應當認定工傷。現(xiàn)為維護原告合法權益，故向貴院提起勞動關系確認申請，請求貴院依法予以支持。
此致
……人民法院
具狀人：XX
XXX年XX月XX日
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