涉水產(chǎn)品新產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可申請表

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　　│　　新產(chǎn)品名稱　　│　　中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　 類別　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　 生產(chǎn)企業(yè)　 │　 中　文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　 英　文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　 地　址　 │　　　　　　　　　　　　　　　│生產(chǎn)國（地│　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│區(qū)）　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　聯(lián)系電話　│　　　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　 委托代理單位 │名　 稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│地　 址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│聯(lián)系電話　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　聯(lián)系人　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│傳　 真　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　郵 編　 │　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│名　 稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 在華責(zé)任單位 ├──────┼───────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　│地　 址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│聯(lián)系電話　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　聯(lián)系人　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│傳　 真　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　郵 編　 │　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，復(fù)印件和原件一致，所附　　│
　　│資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此　　│
　　│造成的一切后果?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?br />　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　生產(chǎn)企業(yè)(簽章)　　　　　　　法定代表人(簽字)　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　 │
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　　│所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│2、研制報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│①該產(chǎn)品研發(fā)的背景、過程、原理等相關(guān)的技術(shù)資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│②國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│③相關(guān)的試驗數(shù)據(jù)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│3、產(chǎn)品材料及配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│4、生產(chǎn)工藝簡述及簡圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、企業(yè)(質(zhì)量)標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、使用說明書、標簽(水質(zhì)處理器需提供銘牌)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、國內(nèi)外的文獻資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、專用于生活飲用水消毒的消毒器械應(yīng)提供產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖和作用原理　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、產(chǎn)品生產(chǎn)國(地區(qū))生產(chǎn)銷售的證明文件(進口產(chǎn)品)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│10、委托申報的、應(yīng)提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│11、可能有助于評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│12、完整產(chǎn)品樣品1件，大型水質(zhì)處理器應(yīng)提供產(chǎn)品照片　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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