取消居留資格決定書

　　

　　

　　

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　　│　　　　　　　　　　　　　 （此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　 取消居留資格決定書　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）取字[　　]第　號(hào)│

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　　│案　 由_________________________________________________________________________│

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　　│違法行為人____________________性別__________出生日期____________________________│

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　　│國籍/地區(qū)____________________證件名稱及號(hào)碼_____________________________________│

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　　│簽證種類及號(hào)碼__________________________________________________________________│

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　　│入境時(shí)間________________________________________________________________________│

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　　│要求離境時(shí)間____________________________________________________________________│

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　　│辦案單位________________________________________________________________________│

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　　│承辦人__________________________________________________________________________│

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　　│批準(zhǔn)人__________________________________________________________________________│

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　　│填發(fā)人__________________________________________________________________________│

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　　│填發(fā)日期________________________________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　?。ù颂幱≈乒矙C(jī)關(guān)名稱）　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　取消居留資格決定書　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）取字[　　]第　號(hào)│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　違法行為人____________________性別__________出生日期________________________│

　　│國籍/地區(qū)____________________證件名稱及號(hào)碼_____________________________________│

　　│于__________年__________月__________日持________________________________________│

　　│簽證入境?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?#13;
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　因________________________________________________________________________，│

　　│根據(jù)《中華人民共和國外國人入境出境管理法》第十六條規(guī)定，決定取消其境內(nèi)居留資格，│

　　│限于__________年__________月__________日前離境。　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ü矙C(jī)關(guān)印章）│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │

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　　│違法行為人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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