專利案件抽樣取證筆錄

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　　│　　　案由　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　被取證人│姓名或者名稱│　　　　　　　　│　法定代表人│　　　　│

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　　│　　　　　　│　　地址　　│　　　　　　　　│　　　　電話│　　　　│

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　　│序號│　被抽樣取證物品名稱│　規(guī)格型號│　　　數(shù)量│　　 備　　 注　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│被取證人簽章：　　　　　　　　　 取證執(zhí)行人簽章：　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│

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