專利廣告出證申請(qǐng)表

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　　│專利權(quán)人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│被許可方：　　　　　　　　　│
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　　│專利號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│專利名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│合同備案號(hào)：　　　　　　　　│
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　　│專利類型：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│廣告申請(qǐng)人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│委托代理人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│提交文件清單： 委托書(shū)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│合同備案回執(zhí)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│產(chǎn)品名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│廣告用語(yǔ)：　　　　　│擬發(fā)布廣告形式：　　　　　　│擬發(fā)布廣告的媒體名稱：　　　│
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　　│聯(lián)系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│申請(qǐng)人或代理人簽章　　　　　│
　　│聯(lián)系地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│（郵編）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│聯(lián)系電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│傳真：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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