礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)變更申請(qǐng)書(shū)

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　　│名 稱　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│負(fù) 責(zé) 人　　　　　　　│　　　　　　│

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　　│地 址　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼　　　　　　　│　　　　　　│

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　　│聯(lián)系電話　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│值班電話　　　　　　　│　　　　　　│

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　　│變更日期　　　│　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│變│項(xiàng) 目　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　變更前　　　　│　　　　 變更后　　　　 │

　　│更├─────────────────┼───────────┼────────────┤

　　│事│隸屬關(guān)系　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　│項(xiàng)├─────────────────┼───────────┼────────────┤

　　│　│主要負(fù)責(zé)人　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│　│救護(hù)隊(duì)名稱　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│　│地 址　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│　│經(jīng)濟(jì)類型　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│　│證書(shū)編號(hào)　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│礦山救護(hù)隊(duì)　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意 見(jiàn)　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　│主要負(fù)責(zé)人（簽字）　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　 │

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　　│主管部門(mén)　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意見(jiàn)　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　│主要負(fù)責(zé)人（簽字）　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　 │

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　　│礦山救援　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│指揮機(jī)構(gòu)　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意見(jiàn)　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　│主要負(fù)責(zé)人（簽字）　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　 │

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