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寧波
刑事自訴狀文書
自訴人：(身份基本情況)
被告人：(同上)
案由：(列明案件罪名)
訴訟請(qǐng)求：
請(qǐng)求法院依法懲處被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行為。
事實(shí)與理由：
······(寫明被告人犯罪行為的時(shí)間、地點(diǎn)、手段、情節(jié)和危害后果等案件情況，并寫明起訴的法律依據(jù))
證據(jù)來源：
此致
ΧΧ人民法院
附：本訴狀副本 份
自訴人：
年 月 日
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