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寧波
公民行政上訴狀
上訴人：_______________________________________________________
被上訴人：_____________________________________________________
上訴人因________一案，不服_______人民法院 年 月 日( )字第 號行政判決(或裁定)，現(xiàn)提出上訴。
上訴請求：_____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
__________________
上訴理由：_____________________________________________________
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________________________
此致
__________人民法院
上訴人：
年 月 日
附：本上訴狀副本 份。
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