申請(qǐng)人：________________
　　住所：__________________
　　法定代表人：____________　職務(wù)：____________　電話：_______
　　委托代理人：____________　工作單位：________　性別：_______　年齡：_____　職務(wù)：_____　電話：________
　　被申請(qǐng)人：______________
　　住所：__________________
　　法定代表人：____________　職務(wù)：____________　電話：_______
　　委托代理人：____________　工作單位：________　性別：_______　年齡：______　職務(wù)：____　電話：_________
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　　仲裁請(qǐng)求：
???（1）裁決被申請(qǐng)人因其違約行為向申請(qǐng)人支付貨款_________元和經(jīng)濟(jì)損失__________元；
???（2）仲裁費(fèi)用由被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)。
　　事實(shí)與理由：……（事實(shí)經(jīng)過(guò)）……（要求被申請(qǐng)人承擔(dān)責(zé)任的理由）
???此致
_________仲裁委員會(huì)
???附：1．_____________
???????2．_____________
?
???注：
???仲裁申請(qǐng)書(shū)，是爭(zhēng)議一方當(dāng)事人為維護(hù)自己合法權(quán)益，根據(jù)仲裁協(xié)議的規(guī)定，將已經(jīng)發(fā)生的爭(zhēng)議提請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)仲裁的書(shū)面請(qǐng)求。
???仲裁申請(qǐng)書(shū)一般由首部、正文、結(jié)尾三部分構(gòu)成：
???第一部分，首部。一般包括：
???①標(biāo)題。寫(xiě)明“仲裁申請(qǐng)書(shū)”即可。
???②仲裁機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（也可寫(xiě)在 文尾），如：致中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)。
???③申訴人、被訴人名稱(chēng)、地址、法人代表、通訊號(hào)碼。
???第二部分，正文。主要內(nèi)容有：
???①案由及仲裁依據(jù)（仲裁協(xié)議書(shū)或合同中的仲裁條款）。
???②申訴人要求。即賠償金額、仲裁費(fèi)用等。
???③事實(shí)、爭(zhēng)議及索賠理由。要引用合同原文有關(guān)規(guī)定、檢驗(yàn)材料，敘述被訴人違約事實(shí)，交涉過(guò)程，估算經(jīng)濟(jì)損失或其他損失。
???第三部分，結(jié)尾。一般包括：
???①指定仲裁員申明。
???②附件。包括與申請(qǐng)仲裁有關(guān)的全部材料的復(fù)印件。
???③落款。包括申訴人或授權(quán)代表署名、簽章、日期。
???仲裁申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)作時(shí)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：第一，事實(shí)清楚。第二，理由充分。第三，語(yǔ)言平緩。