時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)

　　地點(diǎn)：___________________________

　　送達(dá)人：_______　記錄人：________

　　送達(dá)人核對(duì)被告人姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度等情況：

　　_________________________________________________________________________________________

　　問：你何時(shí)被拘留?何時(shí)被逮捕?

　　答：_____________________________________________________________________________________

　　告知：______人民檢察院指控你犯有罪向本院提起公訴，我院已經(jīng)受理。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第一百五十一條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)將______人民檢察院______檢　訴(______)______號(hào)起訴書副本送達(dá)給你。我院即將開庭審理。除你自己行使辯護(hù)權(quán)外，還可以委托律師等辯護(hù)人為你辯護(hù)。

　　問：你聽清了嗎?有什么要說(shuō)的?

　　答：______________________________________________________________________________________

　　附：

　　一、本樣式供各級(jí)人民法院審理公訴案件向被告人送達(dá)人民檢察院起訴書副本時(shí)使用。

　　二、對(duì)于未委托辯護(hù)人的，應(yīng)當(dāng)詢問其原因，并記錄在案。

　　三、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第九十三條、第二百二十三條第一款的規(guī)定，人民法院受理附帶民事訴訟案件，應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)向附帶民事訴訟的被告人送達(dá)附帶民事起訴狀副本，并告知其提交答辯狀的時(shí)間;人民法院決定適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖淼陌讣?，?yīng)當(dāng)在向被告人送達(dá)起訴書副本的同時(shí)，告知該案適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖?。上述告知事?xiàng)，應(yīng)當(dāng)在送達(dá)起訴書副本筆錄中分別列項(xiàng)記明。

　　四、本筆錄記錄完畢，應(yīng)當(dāng)交給被告人閱讀或者向他宣讀。被告人認(rèn)為記錄無(wú)誤后，應(yīng)當(dāng)簽名或者蓋章。

　　五、送達(dá)人和記錄人應(yīng)當(dāng)在筆錄上簽名。