山東省東營市中級人民法院

民事判決書

　?。?004）東民一終字第114號

　　上訴人（原審原告）：楊霞，女，1965年2月16日生，漢族，河口采油廠準(zhǔn)備大隊職工，住東營市河口區(qū)河興小區(qū)34號樓。

　　委托代理人：齊志英，山東天地恒律師事務(wù)所律師。

　　被上訴人（原審被告）：勝利石油管理局河口醫(yī)院，駐東營市河口區(qū)黃河路851號。

　　法定代表人：宋華安，院長。

　　委托代理人：曲奎國，男，1964年1月18日生，勝利石油管理局河口醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任，住東營市河口區(qū)黃河路12號（代理權(quán)限為：特別授權(quán)）。

　　委托代理人：王育奇，山東恒源盛律師事務(wù)所律師（代理權(quán)限為：特別授權(quán)）。

　　上訴人楊霞因醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案，不服東營市河口區(qū)人民法院（2003）河民初字第1523號民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案，上訴人楊霞及其委托代理人齊志英、被上訴人勝利石油管理局河口醫(yī)院的委托代理人曲奎國、王育奇到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　原審法院審理查明，2002年12月24日，原告因閉合性股骨骨折，到被告處進行住院治療。原告在住院期間，被告對原告進行了內(nèi)固定治療，所采用的髓內(nèi)針為梅花針。術(shù)后攝片檢查為，斷端對位對線良好。2003年1月15日出院。2003年2月18日，原告對傷情進行了復(fù)查，結(jié)果為斷端對位對線好，有少量骨痂生長。2003年3月17日，原告在被告處的攝片結(jié)果為：左股骨上段骨干骨折，骨折線清晰，髓內(nèi)針固定，斷端對位較好，對線差，向外側(cè)成角約10度。髓內(nèi)針斷裂，有大量新骨生長。2003年3月 19日至2003年4月24日，原告在勝利石油管理局中心醫(yī)院進行了切開梅花針取出，骨折復(fù)位，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。

　　原審法院認(rèn)為，該案為合同糾紛，認(rèn)定被告是否違約，先要明確合同的內(nèi)容，但醫(yī)療服務(wù)合同有其特殊性，其內(nèi)容具有相對不確定性，在締約合同時，醫(yī)患雙方就該合同內(nèi)容達到的一致僅限于進行診療這一抽象內(nèi)容，對于診療過程中具體的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容則只能依患者的特點在診療過程中逐步明確。此外，醫(yī)療服務(wù)合同非常簡略，醫(yī)患雙方的門診合同、手術(shù)合同、住院合同通常采用掛號費憑證、手術(shù)單、住院登記表等形式，其內(nèi)容對雙方權(quán)利義務(wù)規(guī)定并不詳細(xì)。由于醫(yī)學(xué)知識的專門性和醫(yī)療的時效性，醫(yī)院通常不將明確具體的治療措施寫于合同之上，對患者及其家屬大多采用口頭告知或事后告知的形式。同時由于醫(yī)患雙方主觀愿望和醫(yī)療客觀效果之間的差異，治療效果通常也不在合同中寫明。正是基于醫(yī)療服務(wù)合同的這些特點，所以作為患者的原告的安全權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等難以簡單地套用。而作為被告是否違反合同的依據(jù)也就是主要看其是否履行了診療義務(wù)、保護義務(wù)、說明義務(wù)、保密義務(wù)等。本案也正體現(xiàn)了醫(yī)療合同的這個特點。所以對于合同內(nèi)容要依照法律、治療閉合性股骨骨折的通常方法以及公平、誠信及醫(yī)生職業(yè)準(zhǔn)則的要求來確定原、被告雙方的權(quán)利義務(wù)。針對本案，原、被告之間關(guān)于內(nèi)固定手術(shù)的內(nèi)容體現(xiàn)在手術(shù)協(xié)議上及手術(shù)前后過程中被告的醫(yī)生對原告及其家屬的說明上，通過手術(shù)協(xié)議及原告丈夫的證言，可以證明被告對原告進行了必要的說明義務(wù)，對于手術(shù)的材料，要根據(jù)手術(shù)的過程來加以確定，此時，作為患者原告的選擇權(quán)是很有限的，在手術(shù)過程中，醫(yī)生已對原告的家屬就更換手術(shù)材料進行了說明，履行了告知義務(wù)，因此并沒有侵害原告的知情權(quán)。同時在醫(yī)療服務(wù)合同中，由于患者的醫(yī)學(xué)知識非常有限，因此其在治療過程是處于被動服從的地位，而醫(yī)生掌握專業(yè)知識，有豐富的臨床經(jīng)驗，可以通過檢查、化驗等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案、熟悉治療過程，所以醫(yī)生在診療過程中有一定的治療決定權(quán)，因此，被告在手術(shù)過程中將手術(shù)材料變更為梅花針也是符合醫(yī)療常規(guī)的。對于出院醫(yī)囑，被告進行了必要的說明，況且，在術(shù)后原告第一次復(fù)查時，醫(yī)生也告訴過其不要下地過早的囑告，因此，可以看出被告已經(jīng)履行了必要的告知義務(wù)。

　　另外，醫(yī)療服務(wù)合同履行有其風(fēng)險性。醫(yī)療行為可能發(fā)生患者不期望的后果，如難以避免的并發(fā)癥等，而關(guān)于內(nèi)固定斷裂在原、被告雙方簽訂的手術(shù)協(xié)議中也有說明，所以不能以治療的效果作為合同是否按約履行的判斷依據(jù)。

　　綜上，對于原告所造成的梅花針斷裂，其沒有提供證據(jù)證明該損害后果是由于被告違約所造成。因此其起訴被告要求賠償其醫(yī)療費、購買輪椅費用、誤工費、住院伙食補助費的請求缺乏事實根據(jù)，不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決：駁回原告楊霞的訴訟請求。案件受理費 1286元，實際支出費用514元，均由原告楊霞負(fù)擔(dān)。

　　楊霞上訴請求撤銷原判，依法發(fā)回重審或直接改判被上訴人賠償上訴人的各項損失。主要理由是：1、上訴人選擇的是侵權(quán)之訴，而原審法院認(rèn)為上訴人的起訴為違約之訴，擅自改變上訴人的主張是錯誤的；2、原審法院認(rèn)定被上訴人履行了告知義務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行為符合診療常規(guī)的認(rèn)定，沒有事實和法律依據(jù)；3、被上訴人為上訴人擴髓的寬度是7mm，而使用不到7mm 直徑的梅花針，被上訴人的醫(yī)療技術(shù)存在失誤，原審法院對此沒有認(rèn)定是錯誤的；4、被上訴人認(rèn)為上訴人不應(yīng)早下地活動，應(yīng)在出院醫(yī)囑上注明，被上訴人的出院醫(yī)囑內(nèi)容不完善，原審法院對此沒有認(rèn)定是錯誤的；5、原審判決適用法律錯誤；6、原審判決程序違法。

　　被上訴人辯稱，1、上訴人因閉合性股骨骨折，到被上訴人處診治，與被上訴人之間形成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。術(shù)后攝片檢查為斷端對位線良好。被上訴人為上訴人進行手術(shù)前，對上訴人進行了必要的說明，在手術(shù)過程中，被上訴人的醫(yī)生已對上訴人的家屬就更換手術(shù)材料進行了說明，履行了告知義務(wù)，被上訴人并沒有侵犯上訴人的知情權(quán)、選擇權(quán)等。2、原審判決定性準(zhǔn)確，事實清楚，證據(jù)審核認(rèn)定適當(dāng)，適用法律正確，程序合法，應(yīng)駁回上訴，維持原判。

　　二審查明，在原審?fù)忂^程中，上訴人的丈夫毛凱出庭作證證實：“當(dāng)時在上訴人作手術(shù)時，被上訴人的醫(yī)生說有三套手術(shù)方案，醫(yī)生說伽瑪釘比較好，但比較貴，我請求用伽瑪釘，說價格是2600元，當(dāng)時我把錢交給了劉禮堂醫(yī)生，被上訴人沒有告訴我其它手術(shù)方案。手術(shù)快作完時，被上訴人的醫(yī)生出來告訴我，說我妻子髓腔比較窄小，不能用伽瑪釘，只能用梅花針。我說既然你們已經(jīng)快作完了，我就沒有說什么?！鄙显V人在被上訴人處手術(shù)治療出院時，被上訴人在為上訴人出據(jù)的出院診斷證明書上的出院后注意事項及建議一欄載明：1、全休壹月；2、定期復(fù)查；3、不適隨診；4、加強功能鍛煉。二審查明的其它事實與原審一致。

　　本院認(rèn)為，在最高人民法院《關(guān)于民事案件案由規(guī)定（試行）》中明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛的案由，一是醫(yī)療事故損害賠償糾紛；二是醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，而再無其它案由。在本案中，雙方當(dāng)事人均沒有提出本案屬醫(yī)療事故，應(yīng)由有關(guān)部門進行鑒定的請求，故原審法院對于本案定性為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，并無不妥，上訴人提出本案定性錯誤的理由，不能成立，本院不予支持。上訴人楊霞手術(shù)后出院在家休養(yǎng)的過程中腿再次骨折，認(rèn)為被上訴人在手術(shù)過程中侵犯了其合法權(quán)益，即在原審中所起訴的知情權(quán)、安全權(quán)和選擇權(quán)。

　　在本案中，關(guān)于知情權(quán)問題，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在醫(yī)療過程中，患者享有知情權(quán)，這種知情權(quán)是建立在醫(yī)院對患者肢體的某個器官進行必要的處分或?qū)颊叩牟∏檫M行重大醫(yī)療試驗，可能會影響到患者身體的某些功能及可能因此會帶來某些不利于患者病體康復(fù)的因素時，必須如實告知患者，有患者予以決定。在本案中，上訴人楊霞骨折到被上訴人處進行手術(shù)治療，據(jù)上訴人的丈夫毛凱出庭作證證實，在手術(shù)前，被上訴人已經(jīng)告訴上訴人有三套治療方案。被上訴人在為上訴人手術(shù)過程中，被上訴人的丈夫毛凱認(rèn)可，被上訴人的醫(yī)生已經(jīng)告訴他，其妻子髓腔比較窄小，不能用伽瑪釘，只能用梅花針。從上訴人的丈夫毛凱出庭作證的證言看，被上訴人在為上訴人手術(shù)的前后，均對上訴人履行了告知義務(wù)，并沒有侵犯上訴人的知情權(quán)。

　　在醫(yī)療過程中，對患者進行手術(shù)治療，是一個比較復(fù)雜的過程，在手術(shù)治療過程中，可能會出現(xiàn)原預(yù)料技術(shù)方案不適用的情況，在此時，作為被上訴人的醫(yī)院只要選擇了有利于病人病情康復(fù)的醫(yī)療方案即可；對于患者生病去醫(yī)院治療，其目的是治病，致于如何治療，只要不損害患者身體健康，有利于患者病情康復(fù)治療即可?；颊呦鄬τ卺t(yī)生來說，其所知醫(yī)療知識相對較少，對于相對比較復(fù)雜的手術(shù)方案，其更是無法決斷。上訴人對于醫(yī)療方案的選擇，更是非常有限。從被上訴人對上訴人進行手術(shù)治療的過程看，被上訴人根據(jù)當(dāng)時上訴人病體的實際情況，選擇適用梅花針為上訴人進行治療，并沒有侵犯上訴人的選擇權(quán)。

　　關(guān)于安全權(quán)，從被上訴人為上訴人治療及后來上訴人的恢復(fù)情況看，上訴人在手術(shù)后，經(jīng)攝片檢查為斷端對位線良好；治療出院后第一次去醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果表明：上訴人的腿斷端對位線良好，有少量骨痂生長。以上情況表明：被上訴人并沒有侵犯上訴人的身體健康，沒有侵犯上訴人的安全權(quán)。上訴人出院后，從被上訴人為上訴人出據(jù)的出院診斷證明書的出院后注意事項及建議載明看，也沒有侵犯上訴人的安全權(quán)。至于上訴人提出的被上訴人的出院醫(yī)囑記錄問題，是否規(guī)范，只能由有關(guān)部門予以認(rèn)定，若有不規(guī)范，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)部門予以行政處理，非本院審理范圍。上訴人提出的被上訴人侵犯了其知情權(quán)、安全權(quán)和選擇權(quán)的理由不能成立，不予支持。

　　最高人民法院關(guān)于適用《中人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見規(guī)定，在第二審程序中，原審原告增加獨立的訴訟請求，第二審人民法院可以根據(jù)當(dāng)事人自愿的原則就增加獨立的訴訟請求進行調(diào)解，調(diào)解不成的，當(dāng)事人可另行起訴。在原審過程中，上訴人僅向原審法院提出了被上訴人為上訴人手術(shù)行為時，侵犯了其知情權(quán)、安全權(quán)和選擇權(quán)。而沒有主張被上訴人為上訴人手術(shù)醫(yī)療技術(shù)上存在失誤問題。上訴人在二審中提出被上訴人的醫(yī)療技術(shù)上存在失誤，顯然屬于上訴人在二審過程中提出的獨立于原審判決的請求，被上訴人對此予以否認(rèn)，故本院對于上訴人提出的該理由，不予采納。上訴人的其它上訴理由也不能成立，本院不予支持。原審判決正確，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十二條、第一百五十三條第一款第（一）項、第一百五十八條之規(guī)定，判決如下：

　　駁回上訴，維持原判。

　　二審案件受理費1286元，由上訴人楊霞負(fù)擔(dān)。

　　本判決為終審判決。

　　審　判　長　　楊秀梅

　　審　判　員　　劉國海

　　代理審判員　　翟玉芬

　　二00四年七月二十六日

　　書　記　員　　童玉海