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┃ ┃ ┃性 ┃ ┃民 ┃ ┃出生 ┃ 年 月 日 ┃
┃姓名 ┃ ┃別 ┃ ┃族 ┃ ┃日期 ┃ ┃
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┃籍貫 ┃ ┃住址 ┃ ┃
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┃原工作 ┃ ┃職務(wù) ┃ ┃
┃ 單位 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃刑 ┃ ┃ 刑期 ┃ 自 年 月 日 ┃
┃罪名 ┃ ┃期 ┃ ┃ 起止 ┃ 至 年 月 日 ┃
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┃判決 ┃ ┃關(guān)押 ┃ ┃收押 ┃ ┃
┃機關(guān) ┃ ┃單位 ┃ ┃時間 ┃ ┃
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┃身體 ┃ ┃
┃狀況 ┃ ┃
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┃ 犯 ┃ ┃
┃ 罪 ┃ ┃
┃ 事 ┃ ┃
┃ 實 ┃ ┃
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┃ 備 ┃ ┃
┃ 注 ┃ ┃
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