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┃被通知人│ ┃
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┃單位名稱│ ┃
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┃通知事由│ ┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃應(yīng)到時間│ 月 日 午 時 ┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃應(yīng)到處所│ ┃
┠────┴─────────────────────────────┨
┃簽 發(fā) 人: ┃
┃送 達 人: ┃
┃簽發(fā)時間: ┃
┃ 一九 年 月 日 ┃
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