抵押權(quán)人：

申請(qǐng)日期：年月日

福建省工商行政管理局制

申請(qǐng)人注意事項(xiàng)

在填寫本申請(qǐng)表前，請(qǐng)仔細(xì)閱讀《中華人民共和國(guó)擔(dān)保法》、《企業(yè)動(dòng)產(chǎn)抵押物登記管理辦法》等相關(guān)法律規(guī)定及如下事項(xiàng)和所附登記須知：

一、申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫下列有關(guān)內(nèi)容：

1、“申請(qǐng)抵押物登記原因”欄，可填：為保證借貸(或買賣、貨物運(yùn)輸、加工承攬等經(jīng)濟(jì)活動(dòng))債權(quán)的實(shí)現(xiàn)，由債務(wù)人(或第三人)提供抵押物;“抵押人及抵押權(quán)人申明”欄應(yīng)加蓋單位印章。

2、抵押物“名稱”欄，可填機(jī)械設(shè)備、辦公設(shè)備等;“數(shù)量欄”，可填加權(quán)總數(shù)，具體在“抵押物清單”中載明;抵押物“權(quán)屬狀況”欄，應(yīng)說明抵押物所有人;“占管狀況”欄應(yīng)說明抵押物現(xiàn)由誰占用、使用、保管;“抵押狀況”欄應(yīng)說明抵押物是否已設(shè)定抵押;“監(jiān)管狀況”欄應(yīng)說明抵押物是否屬于海關(guān)監(jiān)管物品或已解除監(jiān)管。

3、“抵押擔(dān)保的范圍”欄，應(yīng)寫明包括主債權(quán)及利息、違約金、損害賠償金和實(shí)現(xiàn)抵押權(quán)的費(fèi)用，抵押合同另有約定的按約定填寫。

4、“債務(wù)人履行債務(wù)期限”欄按債務(wù)的履行期限填寫?！氨粨?dān)保主債權(quán)”欄應(yīng)寫明主債權(quán)是哪一種，如流動(dòng)資金貸款債權(quán)等。

二、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆，工整如實(shí)填寫本申請(qǐng)書及其他表格，提交的材料如是復(fù)印件，應(yīng)加蓋單位印章，復(fù)印件必須使用A4紙張。

三、對(duì)行政機(jī)關(guān)登記行為不服的，申請(qǐng)人可依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，提起行政復(fù)議或行政訴訟。

申請(qǐng)抵押物

登記原因

抵押合同編號(hào)簽訂時(shí)間年月日

抵

押

物名稱存放地

數(shù)量?jī)r(jià)值(幣種)

權(quán)屬狀況占管狀況