病歷不規(guī)范成糾紛導火線

據(jù)調(diào)查，目前哈爾濱市各家醫(yī)院的病歷、病案格式、書寫幾乎都不相同，而且在管理上也有很大欠缺，存在院內(nèi)感染、并發(fā)癥不填或漏填，病歷普遍字跡潦草、看不清簽名，缺少查房記錄、死亡搶救記錄等。據(jù)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副處長王*宏介紹，目前，黑龍江省病歷書寫大多采用手寫方式，隨著醫(yī)療手段的廣泛應(yīng)用及病患法律維權(quán)意識的增強，醫(yī)療糾紛案件呈上升趨勢，很多糾紛引發(fā)的導火線正是醫(yī)護人員每天填寫記錄的病歷。

病史內(nèi)容嚴禁修改

新出臺的《規(guī)范》對病歷的書寫規(guī)范和要求進行了細致的規(guī)定，明確指出病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，嚴禁修改的內(nèi)容包括病史、診斷、生命體征、各種檢查結(jié)果、醫(yī)囑、時間、姓名、性別、年齡、首頁客觀項目等。書寫病歷者在糾正錯別字或誤句時，為保持原字跡清晰可辨，應(yīng)當用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后(或右上方)用原色筆跡寫上正確的漢字，并標記修改人的姓名和修改日期，不得采用刮、描、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不能超過兩處，每處修改不能超過兩個字，或一個詞。

急救病歷必須在6小時內(nèi)補記

黑龍江省規(guī)定，因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。病歷中不允許任何代寫病歷和代上級醫(yī)師簽字的現(xiàn)象。進修、實習、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修、實習、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的病歷內(nèi)容包括：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)出(入)記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄等。

發(fā)生爭議病歷需四方共同封存

此次出臺的《病歷書寫規(guī)范》中明確指出，除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。發(fā)生醫(yī)療爭議，患方提出封存病歷時，由醫(yī)務(wù)科(處)、病案科、患者或其代理人及臨床科室人員在場的情況下封存。為了避免影響病歷的使用，可將病歷復(fù)印(復(fù)制)件封存。提出封存病歷的人員，應(yīng)當按規(guī)定提交患者及代理人有效身份證明的原件、復(fù)印件和病歷復(fù)印費。

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副處長王*宏告訴記者，目前《病歷書寫規(guī)范》已下發(fā)到各醫(yī)院，馬上將集中進行培訓，8月份將進行監(jiān)督檢查。