一、醫(yī)患投訴格式范本怎么寫

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。 法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定; 事實和理由

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

×××衛(wèi)生局

申請人：××× ××年××月××日

二、舉例

投訴人：雷xx，女，壯族，1992年xx月xx日生，戶籍住址廣西南寧市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村xx109號，身份證號碼45012119xxxxx，現(xiàn)住廣西xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx屯xx號。聯(lián)系電話：135xxxxxx，130xxxxxx。

被投訴人：xx縣人民醫(yī)院;法定代表人：xx。

(一)事實過程我平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2013年x月xx日，預產(chǎn)期2014年x月xx日，停經(jīng)后無明顯早孕反應，孕期無病毒感染及用藥史。2014年x月xx日開始在xx縣人民醫(yī)院門診立卡檢查，不定期產(chǎn)檢。2014年x月xx日11時58分到xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科入院待產(chǎn)，入院前6小時余開始出現(xiàn)下腹部隱痛感，呈偶發(fā)性，逐漸增強，無放射痛、轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，陰道無流血及流液，自覺胎動好;孕期無頭暈、眼花、心悸、胸悶、氣促、浮腫及抽搐等現(xiàn)象。孕期精神好，飲食睡眠佳，大小便正常，體重隨孕，月增加約13kg。入院體格檢查：一切正常未見異常。入院診斷：

1、孕2產(chǎn)o妊娠38 6周先兆臨產(chǎn)

2、頭先露

3、胎兒臍帶繞頸

2014年x月xx日22時07分進產(chǎn)房、2014年x月xx日2時05分肚音變化、xx日2時20分進手術(shù)室、xx日3時12分手術(shù)結(jié)束確定胎兒死亡。

(二)理由對沒有能保住胎兒生命，xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師給我的解釋主要是：

1、重度胎盤早剝;2、臍帶纏繞(繞頸一周)。

在整個住院診療過程中，我對xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師提出質(zhì)疑，是他們延誤了我的手術(shù)時間，導致產(chǎn)生沒能保住我胎兒生命的嚴重后果。

疑點一：從入院后的相關(guān)檢查到2014年x月xx日22時07分進產(chǎn)房、到xx日2時20分進手術(shù)室四個小時左右的時間里，醫(yī)師執(zhí)意順產(chǎn)，但順產(chǎn)不順，才決定剖宮產(chǎn);醫(yī)師應該根據(jù)我的具體情況作出判斷，應及時實施在椎管內(nèi)置管術(shù)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，但他們卻延誤了手術(shù)時間。

疑點二：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十一條“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢;但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果”。我住院診療全部過程，寧明縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師，應當意識到不及時實施剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的后果，并及時把情況告知我和我的家屬，xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師沒有履行告知的義務。

疑點三：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十條第一款“患者有權(quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、

手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。我于2014年x月x日8時57分出院，出院前我和我的家屬，要求復印或者復制我住院期間的病歷及全部其他病歷資料，xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師以種種理由不讓復印或者復制。疑點四：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十六條“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管”。

xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師沒有履行這條規(guī)定，我有理由懷疑他們篡改病歷。疑點五：手術(shù)結(jié)束后，x月xx日上午，我和我的家屬對整個住院診療過程有疑點和異議，xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師對我們說，等把胎盤組織送到南寧作病理診斷，有病理診斷結(jié)果后給我們答復，x月xx日送檢，x月xx日出病理診斷報告單，x月x日才通知我來領(lǐng)病理診斷報告單，并且沒有給我任何答復。

(三)針對上述疑點，我認為，xx縣人民醫(yī)院在我的整個住院診療過程，存在重大的過錯或過失，侵犯了我的合法權(quán)益，為此，我提出以下請求：

1、請求衛(wèi)生行政部門，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，嚴肅查處xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師失職瀆職行為;

2、請求衛(wèi)生行政部門，向xx縣人民醫(yī)院調(diào)取我住院期間的病歷及全部其他病歷資料，交由負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會組織，進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

3、責成xx縣人民醫(yī)院賠償我的各項經(jīng)濟損失和精神撫慰金。

此致

xx縣衛(wèi)生局

投訴人：xxx

二○一四年xx月xx日

投訴書最好寫的簡明扼要不要拖拖拉拉的，只要把投訴人和被投訴人弄清楚，然后具體投訴什么事情依據(jù)是什么就可以了。事情情節(jié)比較嚴重的，最好找個比較專業(yè)的律師代寫，雖然律師收費，但是要比自己寫的要好很多，法律性比較強。

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