計(jì)劃號(hào)碼或運(yùn)輸號(hào)碼：_________

貨物運(yùn)到期限：_________

發(fā)站承運(yùn)日期：_________年_________月_________日

┌──┬──┬─────┬─┬────┬─┬────┬─┬───┬─┐

│發(fā)站│　　│到站（局）│　│車(chē)種車(chē)號(hào)│　│貨車(chē)標(biāo)重│　│承運(yùn)人│裝│

├──┼──┼─────┴─┼────┼─┴────┴─┼───┤　│

│托　│名稱│　　　　　　　│施封號(hào)碼│　　　　　　　　│托運(yùn)人│車(chē)│

│運(yùn)　├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤

│人　│住址│　　│電話│　│鐵路貨車(chē)篷布號(hào)碼│　　　　│承運(yùn)人│施│

├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤　│

│收　│名稱│　　　　　　　│集裝箱號(hào)碼　│　　　　　　│托運(yùn)人│封│

│貨　├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤

│人　│住址│　　│電話│　│　經(jīng)由　│　　　　　　　　│ 運(yùn)價(jià)里程 │

├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤

│貨│件│包│　貨物重量　　│計(jì)│運(yùn)│運(yùn)│　　　　現(xiàn)　　　付　　　　│

│物│　│　├───┬───┤費(fèi)│價(jià)│價(jià)├────┬────────┤

│名│數(shù)│裝│托運(yùn)人│承運(yùn)人│重│號(hào)│率│費(fèi)別　　│　　金　　　額　│

│稱│　│　│確定　│確定　│量│　│　│　　　　│　　　　　　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┬───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│運(yùn)費(fèi)　　│　　　　│　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│裝費(fèi)　　│　　　　│　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│取送車(chē)費(fèi)│　　　　│　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│過(guò)秤費(fèi)　│　　　　│　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│

├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤

│合│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│

│計(jì)│　│　│　　　│　　　│　│　│　├────┼────┼───┤

│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│

├─┴─┴─┼───┴───┴─┴─┴─┼────┼────┼───┤

│　　記事　│　　　　　　　　　　　　　│合計(jì)　　│　　　　│　　　│

└─────┴─────────────┴────┴────┴───┘

經(jīng)辦人（簽字）：_________