貨物于_________月_________日集中于：_________

交接清單號碼：_________

運(yùn)單號碼：_________

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│　 船　名　 │　│航次　│　│起運(yùn)港　│到達(dá)港│　│
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│第一接轉(zhuǎn)船名│　│航次　│　│第一換│
│到達(dá)日期│收貨人│

│
│　│
　│　│裝港　│
│
│
　│

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│
　│

│第二接轉(zhuǎn)船名│　│航次　│　│第二換│
│（承運(yùn)人│簽章　│

│
│　│
　│　│裝港　│
│章） 　 │
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├─┬───┬┴─┴───┴┬┴┬──┴┬─────┼────┴───┤

│　│全　稱│
　│　│全　稱│
　│
│

│　├───┼───────┤　├───┼─────┤
應(yīng)收費(fèi)用
│

│托│地址、│
　│收│地址、│
　│
│

│運(yùn)│電話　│
　│貨│電話　│
　│
│

│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤

│　│銀行、│
　│　│銀行、│
　│
│第│第│第│

│　│帳號　│
　│　│帳號　│
　│項(xiàng)目│一│二│三│

│　│
　│
　│　│
　│
　│
│段│段│段│

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│托運(yùn)人確定│計(jì)費(fèi)重量│運(yùn)費(fèi)│　│　│　│

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├──┬──┼─┬──┼──┼─┼─┼─┤

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│
│
│
│
│
│體積│重│
│裝　│　│　│　│

│發(fā)貨│貨名│件數(shù)│包裝│價(jià)值│
│長　│量│
│換裝│　│　│　│

│符號│
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│
│
│重量│、寬│　│體積│
│　│　│　│

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│噸　│、高│噸│m3　│船費(fèi)│　│　│　│

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│　│
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│　│　│　│

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│ m　│　│
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│　│　│　│

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│　合　計(jì)　│
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│　│　│　│

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│運(yùn)到期限

　│托運(yùn)人
│合計(jì)│
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│
　│核算│
　│

│
│

│公章　月　日　│員　│
　│

│特事│

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│約項(xiàng)│

│承運(yùn)日期
　│復(fù)核│
　│

│
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│　（起運(yùn)港承運(yùn)│員　│
　│

│
│

│　 人章）
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│
　│

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