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醫(yī)藥費(fèi)鑒定申請書模板

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 147人看過

申請人：xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地xx市xx區(qū)楊柳鎮(zhèn)雙樂村元灣組25號。

被申請人：xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx區(qū)楊柳鎮(zhèn)新龍村談三組29號。

申請事項：

1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關(guān)系鑒定；

2、被申請人涉案醫(yī)療費(fèi)用中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性的用藥及醫(yī)療費(fèi)用鑒定。

事實(shí)與理由：

被申請人xx訴申請人xx道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認(rèn)為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與交通事故沒有關(guān)聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請人醫(yī)療費(fèi)中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查）

請予準(zhǔn)許。

此致xx市xx區(qū)人民法院

申請人：_________

日期：_________年____月____日

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