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鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）人民政府：
我系村委員會(huì)組家庭戶(hù)主，現(xiàn)年歲。我代表家庭申請(qǐng)農(nóng)村最低生活保障。
一、家庭成員情況：全家共有人，其中殘疾人、患重病人。
二、家庭收入情況：家庭現(xiàn)有承包地畝，去年農(nóng)作物收入元，養(yǎng)殖業(yè)收入元，打工等收入元，其它收入元，共計(jì)年收入元；
三、家庭貧困原因：
（）因病、（）因殘、（）臨時(shí)災(zāi)難、（）年老體弱、（）生存條件惡劣、（）其它等。
申請(qǐng)人（戶(hù)主）簽字、按手印：
________年____月____日
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