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寧波
工亡申請書
申請人：毛xx，女，漢族，________年____月____日出生，住xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx自然村，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxx.
被申請人：xx市xx建筑安裝有限公司，住所地xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村，聯(lián)系電話：
法定代表人：張xx
仲裁請求：
請求裁令被申請人給付申請人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：166704元。
事實(shí)和理由：
申請人毛xx系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月x____日因病醫(yī)治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請人單位工作，先后擔(dān)任油化工、安全科長、辦公室主任、項(xiàng)目經(jīng)理等職，但被申請人一直沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請人沒有給李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，申請人也無法享受喪葬費(fèi)、撫恤金等。
綜上，被申請人嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，嚴(yán)重侵害了勞動(dòng)者的合法利益。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動(dòng)仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請。
此致xx市xx區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人：
________年____月____日
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