申請(qǐng)人：（姓名）________ ，性別：________， 民族：________ ，出生：________年____月____日，原籍：________________________；現(xiàn)住址：________________________；聯(lián)系電話：________________；通訊地址：________________________。

委托代理人：（姓名）________，性別：________ ，民族：________，出生：________年____月____日，原籍：________________________，工作單位：________________，職務(wù)：________，現(xiàn)住址：________，聯(lián)系電話：________________。

被申請(qǐng)人：________________公司，法定代表人：（姓名）________，職務(wù): ________，住所：_______________________。

仲裁請(qǐng)求：

________________公司未按國家和________________的有關(guān)法律法規(guī)繳納________（申請(qǐng)人）的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，侵犯了________（申請(qǐng)人）的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益?，F(xiàn)提出以下要求：

1、要求________________公司（被申請(qǐng)人）補(bǔ)繳________（申請(qǐng)人）在________年____月____日至________年____月____日聘用期間的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。

2、按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定要求________________公司繳納因未辦理________（申請(qǐng)人）的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)而產(chǎn)生的________和________應(yīng)繳的滯納金，罰款等一切費(fèi)用。

3、________（申請(qǐng)人）在________________公司的工資收入主要包括聘用工資，課時(shí)費(fèi)，獎(jiǎng)金。要求________________公司按照有關(guān)法律法規(guī)正確計(jì)算社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例。繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)包括聘用工資、課時(shí)費(fèi)、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼以及與任職或受聘用有關(guān)的其他所得。

事實(shí)和理由：

________________公司（被申請(qǐng)人）與________（申請(qǐng)人）在________年____月____日簽訂了________事業(yè)單位聘用合同，_____________（申請(qǐng)人）在________年____月申請(qǐng)解除聘用合同，自2011年9月1日起解聘。________________公司（被申請(qǐng)人）從________年____月____日至________年____月____日聘用_____________（申請(qǐng)人）期間________未履行社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)征繳義務(wù)。

《中華人民共和國勞動(dòng)法》第七十二條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金按照保險(xiǎn)類型確定資金來源，逐步實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

《中華人民共和國國務(wù)院令第259號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第十二條規(guī)定，繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

《中華人民共和國國務(wù)院令第259號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第十三條規(guī)定，繳費(fèi)單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保險(xiǎn)行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì)保險(xiǎn)基金。

《________事業(yè)單位聘用合同書》第六條規(guī)定 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家和自治區(qū)的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策參加社會(huì)保險(xiǎn)。甲方按規(guī)定的交費(fèi)比例給乙方繳納由甲方承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；同時(shí)，按照規(guī)定代扣代繳由乙方承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。乙方享受各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇。

證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料

1、《________事業(yè)單位聘用合同書》

2、_____________（申請(qǐng)人）工作日志

3、_____________（申請(qǐng)人）工資明細(xì)

4、_____________（申請(qǐng)人）社?？劾U明細(xì)

申請(qǐng)人：_____________

________年____月____日