原告：

住址：______市______路______號。

電話：

被告：

住所：______市______路______號。

電話：

訴訟請求：

一、判令被告向原告支付人身損害賠償金______ 元（具體詳見清單）;

二、判令被告向原告支付精神損害賠償費______元;

三、賠償原告助動車損失費______元;

四、本案訴訟費由被告承擔。

事實與理由：

______年______月______日下午______，當原告在上班途中，騎助動車正常行經______市______路與______路交叉路口時，遭遇被告胡___駕駛的小客車（牌號為_______________）右轉彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的助動車嚴重損壞。事故發(fā)生后原告被送往 醫(yī)院治療，經門診診斷，造成原告頭部-底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經______公安分局交巡警支隊認定，被告對上述事故承擔全部責任，原告無責任（見證據1）。原告又于______年______月______日，經______鑒定中心傷殘評定，確認 “路交通事故致______，遺留______，______功能障礙，屬______級傷殘” （見證據______）。又于______年______月______日，雙方不能達成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。

原告______受傷， 醫(yī)院于______年______月______日出曾出具入院通知書，要求原告應住院手術檢查，但由于住院手術檢查費用高達______萬余元，且當時原告經濟窘迫而被告拒絕作任何賠償的情況下，原告不得不放棄了住院手術治療的機會（見證據______）?，F(xiàn)已造成原告留有后遺癥，經常______、______、______等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務，現(xiàn)已造成助動車報廢，使原告經濟損失______元。

綜上所述，原告認為：被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。

此致

______人民法院

具狀人（簽名）：

____________年___月___日

附件：

1、本訴狀副本_____份。

2、證據____份，共_____頁。

3、原告的身份證復印件。

4、被告的信息資料。