本公司根據(jù)投保人申請(qǐng)，同意按下列條件承保。

No：_________

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┃保險(xiǎn)單號(hào)碼│

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投保單號(hào)碼　│

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┃被保│姓名│
　│　性別　│出生日期　│
│身份證號(hào)碼│
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┃險(xiǎn)人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨

┃
│住所│

　│郵編│

┃

┠──┼──┼───┬────┬─────┬──┼──┴──┬───────┨

┃ 投 │姓名│
　│　性別　│出生日期　│
│身份證號(hào)碼│
　┃

┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨

┃ 人 │住所│

　│郵編　│
│與被保險(xiǎn)│　┃

┃
│
│

　│
　│
│人關(guān)系　│　┃

┠──┼──┴┬──┬────────┬────┴───┴──┴┬───┴─┨

┃ 受 │ 姓名 │性別│　 身份證號(hào)碼　 │
住
所
　 │ 受益份額 ┃

┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨

┃ 人 │
　│
│
│

│
　┃

┠──┴───┴──┴────────┴────────────┴─────┨

┃＊ 如無指定受益人，則以法定繼承人為受益人。

　 ┃

┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
　┃

┠─────────────────────────────────────┨

┃保險(xiǎn)名稱


　保險(xiǎn)金額
┃

┠─────────────────────────────────────┨

┃保險(xiǎn)項(xiàng)目（給付責(zé)任）

　保險(xiǎn)金額
┃

┠───────┬────┬────────┬───────────────┨

┃保險(xiǎn)期間
　│
│保險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間│

　┃

┠───────┼────┴─┬──────┼─────┬──────┬──┨

┃交費(fèi)期
│
│交費(fèi)方式
│
　│份數(shù)
│
┃

┠───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──┨

┃保險(xiǎn)費(fèi)
│
│加費(fèi)
│
　│保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)　│
┃

┠───────┴───┬──┴──────┴─┬───┴──┬───┴──┨

┃生存給付領(lǐng)取年齡
　│

　│　領(lǐng)取方式　│
┃

┠───────────┴───────────┴──────┴──────┨

┃特別約定



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公司提示：

保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、聲明、批注以及與合同有關(guān)的投保單、更改保單申請(qǐng)書、體檢報(bào)告書及其他的約定書共同構(gòu)成。在保險(xiǎn)有效期內(nèi)如發(fā)生保險(xiǎn)事故，請(qǐng)按條款規(guī)定及時(shí)與我公司簽單機(jī)構(gòu)聯(lián)系。

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簽單機(jī)構(gòu)：___________________________
郵政編碼：___________________________
電話：_______________________________
公司地址：___________________________
公司簽章：___________________________
授權(quán)簽字業(yè)務(wù)員：_____________（簽字）
出單員：_____________________（簽字）
復(fù)核員：_____________________（簽字）
簽單日期：_________年______月______日