建筑工程一切險(xiǎn)投保申請(qǐng)書

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順序號(hào)│
　工程關(guān)系方
　│
　姓名和地址
　│　是否被保險(xiǎn)人　

───┼─────────┬─┴─────────┬─┴────────

　
│所有人
│

　│



１
├─────────┼───────────┼──────────

　
│承包人
│

　│



　
├─────────┼───────────┼──────────

　
│轉(zhuǎn)承包人
　│

　│



　
├─────────┼───────────┼──────────

　
│其他關(guān)系方
│

　│



───┼─────────┴───────────┴──────────

２
│工程名稱及地點(diǎn)


　

───┼────────────────────────────────

　
│

工程期限



３
├──────────────┬─────────────────

　
│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期　│
　年
月
日
　

　
├──────────────┼─────────────────

　
│
　安裝期限
　│自
年
月
日至　年　月　日

　
├──────────────┼─────────────────

　
│
　試車、考核期限
　│自
年
月
日至　年　月　日

　
├──────────────┼─────────────────

　
│
預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期
│

　

───┼──────────────┴─────────────────

　
│
　物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額
　

　
├────────────────────┬─────┬─────


４　│
投保項(xiàng)目
│投保金額│免賠額　

　
├────────────────────┼─────┼─────

　
│
（１）建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及│
　│
　

　
│材料）

　│
　│
　

　
│
（２）所有人提供的物料及項(xiàng)目
│
　│
　

　
│
（３）安裝工程項(xiàng)目
　│
　│
　

　
│
（４）建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（另附清│
　│
　

　
│單）


│
　│
　

　
│
（５）場(chǎng)地清理費(fèi)

│
　│
　

　
│
（６）工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物
│
　│
　

　
│
（７）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│
　│
　

　
│產(chǎn)（列明名稱）

　│
　│
　

　
├────────────────────┴─────┴─────

　
│

　物質(zhì)損失總投保金額

　

───┼────────────────────────────────

　
│

特種危險(xiǎn)賠償限額



　
├────────────────────┬─────┬─────


５　│
危險(xiǎn)種類
│賠償限額│　免賠額　

　
├────────────────────┼─────┼─────

　
│
　地震、海嘯
　│
　│
　

　
├────────────────────┼─────┼─────

　
│
洪水、暴雨、風(fēng)暴
│
　│
　

───┼────────────────────┴─────┴─────

　
│

　工程詳細(xì)情況

　

６
├────────────────────┬───────────

　
│體積：長(zhǎng)、高、深度、層數(shù)、地下室層數(shù)
│

　

　
├────────────────────┼───────────

　
│地基施工方法、挖掘深度
　│

　

　
├────────────────────┼───────────

　
│主體工程施工方法

│

　

　
├────────────────────┼───────────

　
│建筑材料

│

　

　
├────────────────────┼───────────

　
│拆除項(xiàng)目

│

　

───┼────────────────────┴───────────

　
│

工地及附近自然條件情況



　
├────────────────────┬───────────

　
│
地形特點(diǎn)
│

　

　
├────────────────────┼───────────

７
│
地質(zhì)及底土條件
│

　

　
├────────────────────┼───────────

　
│
地下水位
│

　

　
├────────────────────┼───────────

　
│　最近的河、潮、海的名稱、距離和以往　│

　

　
│
　最低、一般和最高水位
　│

　

　
├────────────────────┼───────────

　
│
　以往最大降雨量記錄
　│

　

　
├────────────────────┼───────────

　
│　以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄　│

　

───┼────────────────────┴───────────

　
│是否投保第三者責(zé)任如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)：

　

　
│
（１）每次事故的賠償限額及免賠額



８
│

賠償限額
免賠額
　

　
│
Ａ　人身傷害




　
│
每人





　
│
Ｂ　財(cái)產(chǎn)損失




　
│
（２）總賠償限額




───┼────────────────────────────────

９
│是否投保證期保險(xiǎn)，如是，請(qǐng)列明保證期期限：

　

───┼────────────────────────────────

１０　│被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)

　
│如是，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：


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請(qǐng)隨同本申請(qǐng)書提供下列文件：

（１）工程合同
投保人簽章

（２）承包金額明細(xì)表

（３）工程設(shè)計(jì)書

（４）工程進(jìn)程表

（５）工地地質(zhì)報(bào)告

（６）工地略圖



　
日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日


　
建筑工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單

保險(xiǎn)單號(hào)：＿＿＿＿＿



中國(guó)人民保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿號(hào)申請(qǐng)書，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保建筑工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。



上述投保申請(qǐng)書為本保險(xiǎn)單的組成部分。





明
細(xì)
表

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投保人姓名和地址
　│被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份

───────────────┼────────────────────

　
建筑工程名稱和地點(diǎn)
　│

───────────────┤


　
│

───────────────┴────────────────────


　
物質(zhì)損失

────────────────────────┬──────┬────


　
投保項(xiàng)目
　│　投保金額　│免賠額

────────────────────────┼──────┼────

１．建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及物料）
│
│

２．所有人提供的物料及項(xiàng)目

　│
│

３．安裝工程項(xiàng)目

│
│

４．建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（加附清單）
　│
│

５．場(chǎng)地清理費(fèi)

　│
│

６．工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物

　│
│

７．所有人或承包人在工地的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）　│
│

────────────────────────┴──────┴────

物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額

────────────────────────────────────


　
特種危險(xiǎn)賠償限額

────────────────────────┬──────┬────


危險(xiǎn)種類
│　賠償限額　│免賠額

────────────────────────┼──────┼────

地震、海嘯


　│
│

────────────────────────┼──────┼────

洪水、暴雨、風(fēng)雨

│
│

────────────────────────┴──────┴────



第三者責(zé)任

────────────────────────┬──────┬────


　
保險(xiǎn)項(xiàng)目

　│賠償限額☆　│免賠額

────────────────────────┼──────┼────

１．人身傷亡


│
│

每
人


│
│

總
額


│
│

２．財(cái)產(chǎn)損失


│
│

總賠償限額

　│
│

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注：每次事故引起的損失的賠償限額

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保險(xiǎn)期限





───────────────┬────────────────────

建筑期限：

│加保的保證期限

　

自
年
月
日起
│
自
年
月
日起
　

至
年
月
日止
│
至
年
月
日止
　

───────────────┴────────────────────

保險(xiǎn)費(fèi)總額



　

────────────────────────────────────

附加條款及／或批文



　

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保險(xiǎn)公司

投保申請(qǐng)書日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

保險(xiǎn)單簽發(fā)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日