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外商投資廣告企業(yè)立項申請登記表

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 336人看過

外商投資廣告企業(yè)立項申請登記表

編　號：____________
　　

　　企業(yè)（申請）人名稱______________________
　　住　　　　　　　所______________________
　　董事長簽字______________________
　　副董事長簽字______________________
　　申　請　日　　期______________________
　　受　理　日　　期______________________


　　┌────────────────────────────────────────┐
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　說　 明　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│1．在簽署文件和填表前，申請人應當閱讀過《中華人民共和國廣告法》等廣告管理法律法 │
　　│　　　　　　　　　　　規(guī)，確知其享有的權利和應承擔的義務?！　　　　　　　　　　々?br />　　│　 2．申請人無需保證即應對其提交文件、證件的真實性、有效性和合法性承擔責任?！　々?br />　　│3．申請人提交的文件、證件應當是原件，確有特殊情況不能提交原件的，應當提交加蓋公 │
　　│　　　　　　　　　　　　章或經公證部門公證的有效復制件?！　　　　　　　　　　　々?br />　　│　　　　　　　　　 4．申請人提交的證明文件應當使用十六開紙?！　　　　　　　　　々?br />　　│　　　　　 5．申請人應當使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字?！　　　　　々?br />　　│6．本表封頁第1項至第5項和表內“一、二、三、四、五、六、”由申請單位填寫，其它由 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　 工商行政管理機關填寫?！　　　　　　　　　　　　　?│
　　│　　　　　　　　　　　7．本表當頁填寫不下時，可復印續(xù)填?！　　　　　　　　　　?│
　　└────────────────────────────────────────┘

中華人民共和國國家工商行政管理局制
　　

　　
　　一、基　本　情　況
　　


　　┌────────┬─────────────────────────────────┐
　　│　企 業(yè) 名 稱　 │(中文)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├─────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│(外文)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼───────────────────┬──────┬──────┤
　　│　住　　　 所　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　郵政編碼　│　　　　　　│
　　├────────┼───────────────────┼──────┼──────┤
　　│　 聯(lián)　系　人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　聯(lián)系電話　│　　　　　　│
　　├────────┼───────────────────┼──────┼──────┤
　　│　企 業(yè) 類 別　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　營業(yè)面積　│　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　(m2)　　│　　　　　　│
　　├────────┼───────────────────┼──────┼──────┤
　　│　從 業(yè) 人 員　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　其中外方　│　　　　　　│
　　│　　　(人)　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　(人)　　│　　　　　　│
　　├────────┼────────┬────┬─────┴──────┴──────┤
　　│　投 資 總 額　 │　　　　　　　　│中方：　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　├────┼───────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│外方：　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────┼────┼───────────────────┤
　　│　注 冊 資 本　 │　　　　　　　　│中方：　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　├────┼───────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│外方：　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────┴────┴───────────────────┤
　　│　投資各方認繳　│中方：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 出資額期限　 ├─────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│外方：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────────────┤
　　│　合同有效期限　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────────────┤
　　│　　申　 請　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　經　 營　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　范　 圍　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└────────┴─────────────────────────────────┘

　　注：“企業(yè)類別”填寫“中外合資”、“中外合作”。涉及港、澳、臺商投資的，按有關規(guī)定填寫。例如：合資經營（港資）、合作經營（澳資）、合資經營（臺資）。
　　二、中方情況
　　


　　┌────────┬────────────────────────────────┐
　　│　　名　 稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　住　 所　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　注冊資本　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　經營范圍　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼──────────┬───────────┬─────────┤
　　│經營廣告業(yè)務年限│　　　　　　　　　　│　 廣告專業(yè)設備凈值　 │　　　　　　　　　│
　　├────────┼──────────┴───────────┴─────────┤
　　│現(xiàn)有廣告專業(yè)技術│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│設備(名稱、數(shù)量 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│、型號、價值)　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　主　 要　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　廣　 告　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　經　 營　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　業(yè)　 績　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────────────┬───────────────┤
　　│　資信證明部門　│　　　　　　　　　　　　　　　　│文件編號：　　　　　　　　　　│
　　└────────┴────────────────┴───────────────┘

　　注：廣告經營業(yè)績一欄須載明，截止申請設立時，前兩個年度每年的廣告營業(yè)收入、稅后利潤、代理的主要客戶、品牌、代理金額以及其它業(yè)績。
　　三、外方情況
　　


　　┌────────┬────────────────────────────────┐
　　│　　名　 稱　　 │中文：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│外文：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　住　 所　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　經營范圍　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼──────────┬───────────┬─────────┤
　　│經營廣告業(yè)務年限│　　　　　　　　　　│　 廣告專業(yè)設備凈值　 │　　　　　　　　　│
　　├────────┼──────────┴───────────┴─────────┤
　　│擬引進的廣告技術│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│和設備(名稱、型 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│號、數(shù)量、價值) │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│及其水平先進程度│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　主　 要　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　廣　 告　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　經　 營　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　業(yè)　 績　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────────────┬───────────────┤
　　│　資信證明部門　│　　　　　　　　　　　　　　　　│文件編號:　　　　　　　　　　 │
　　└────────┴────────────────┴───────────────┘

　　注：廣告經營業(yè)績一欄須載明，截止申請設立時，前兩個年度每年的廣告營業(yè)收入、稅后利潤、代理的主要客戶、品牌、代理金額以及其它業(yè)績。
　　四、法定代表人情況
　　


　　┌────────┬─────────┬─────┬───────────┬─────┐
　　│　 姓　　　名　 │中文　　　　　　　│　性　別　│　　　　　　　　　　　│ 1寸照片　│
　　│　　　　　　　　├─────────┤　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　│　　　　　　　　│外文　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　├────────┼─────────┼─────┼───────────┤　　　　　│
　　│　出 生 日 期　 │　　　　　　　　　│　學　歷　│　　　　　　　　　　　│ 粘 貼 處 │
　　├────────┼─────────┼─────┼───────────┤　　　　　│
　　│　身份證明號碼　│　　　　　　　　　│ 聯(lián)系電話 │　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　├────────┼─────────┴─────┴───────────┤　　　　　│
　　│　 住　　　址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　├────────┼───────────────────────────┼─────┤
　　│　起 止 年 月　 │　　　　　　　　　　工　作　簡　歷　　　　　　　　　　│　職　務　│
　　├────────┼───────────────────────────┼─────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　├────────┼───────────────────────────┼─────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　├────────┼───────────────────────────┼─────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　├────────┼───────────────────────────┼─────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　├────────┼───────────────────────────┼─────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　├────────┴─────────────────────┬─────┴─────┤
　　│(身份證明復印件粘貼處)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　本人簽字：　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 年 月 日　　 │
　　└──────────────────────────────┴───────────┘

　　五、住所（經營場所）使用證明
　　


　　┌──────────┬─────────────────────────────┐
　　│　 企業(yè)(申請)名稱　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼─────────────────────────────┤
　　│　　 住　　 所　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 (經營場所)　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼─────────────────────────────┤
　　│　　　產　　權　　　│本房產權歸　　　　　　　　　　所有，同意將　　　　　　　m2│
　　│　　　　　　　　　　│以　　　　　 提供給企業(yè)使用，期限為　　　 年。　　　　　　│
　　│　　　單　　位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　證　　明　　　│負責人簽字：　　　　產權單位(公章)　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　 │
　　├──────────┼─────────────────────────────┤
　　│　　其 他 需 證　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　明 的 情 況　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　 證明單位(公章)　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　 │
　　├──────────┼─────────────────────────────┤
　　│　　　　 說　　　　 │1．應另附產權證影印件；　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　│2．無產權證的由產權單位的上級在其他需證明的情況欄內說明情 │
　　│　　　　　　　　　　│況；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　 明　　　　 │3．房產使用期限不得少于一年；　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　│4．產權提供方式指無償、租賃等；　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　│5．如系租用私房，應在產權單位證明欄內由產權所有人簽字?！?│
　　└──────────┴─────────────────────────────┘

　　六、提交的文件、證件情況
　　


　　┌─┬─────────┬─────────────────┬─────────┬──────┐
　　│　│　　　序 號　　　 │　　　　提交文件、證件名稱　　　　│　 有關情況說明　 │　 頁 數(shù)　　│
　　├─┼─────────┼─────────────────┼─────────┼──────┤
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├─┼─────────┼─────────────────┼─────────┼──────┤
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├─┼─────────┼─────────────────┼─────────┼──────┤
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├─┼─────────┼─────────────────┼─────────┼──────┤
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├─┼─────────┼─────────────────┼─────────┼──────┤
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├─┼─────────┼─────────────────┼─────────┼──────┤
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├─┴────┬────┴────┬───────┬────┴────┬────┴────┬─┤
　　│　　 審　　 │　　 項目名稱　　 │　　　　　　　│　　 經營年限　　 │　　　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　├─────────┼───────┼─────────┼─────────┼─┤
　　│　　　　　　│　　 項目類型　　 │　　　　　　　│　　 項目投資　　 │　　　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　 總　 額　　　│　　　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　├─────────┼───────┼─────────┼─────────┼─┤
　　│　　 核　　 │　　 項目地址　　 │　　　　　　　│　　 各方投資　　 │　　　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　 比　 例　　　│　　　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　├─────────┼───────┴─────────┴─────────┼─┤
　　│　　　　　　│　　 經營范圍　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　├─────────┴───────────────────────────┼─┤
　　│　　 意　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　工商行政管理局　　　　　　　　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　├─────────────────────────────────────┼─┤
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
　　│　　 見　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工商行政管理局　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　 │　│
　　│　　　　　　├─────────────────────────────────────┼─┤
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工商行政管理局　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　 │　│
　　│　　　　　　├─────────────────────────────────────┼─┤
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工商行政管理局　　　　　　　│　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　 │　│
　　└──────┴─────────────────────────────────────┴─┘

　　注：“項目類型”填寫“中外合資經營”、“中外合作經營”。涉及港、澳、臺商投資的，按有關規(guī)定填寫。
　　例如：合資經營（港資）、合作經營（澳資）、合資經營（臺資）?！　?br />　　
　　《項目審批意見書》核發(fā)及歸檔情況
　　


　　┌──────────┬──────────┬─────────┬──────────┐
　　│　 項目審批意見書　 │　　　　　　　　　　│　 核 準 日 期　　│　　　 年 月 日　　 │
　　│　　 號　　 碼　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　├──┬───────┼──────────┼───┬─────┼──────────┤
　　│領項│　　簽　字　　│　　　　　　　　　　│發(fā)項目│　　簽　　│　　　　　　　　　　│
　　│目審├───────┼──────────┤審批意│　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　│批意│　　日　期　　│　　　 年 月 日　　 │見書人│　　字　　│　　　　　　　　　　│
　　│見書├───────┼──────────┤　　　├─────┼──────────┤
　　│ 人 │　　電　話　　│　　　　　　　　　　│　　　│　日　期　│　　　 年 月 日　　 │
　　├──┴───────┼──────────┴───┴─────┴──────────┤
　　│　　 文件、證件　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　歸 檔 情 況　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　 承辦人簽字　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　│
　　└──────────┴───────────────────────────────┘

　　注：“領項目建議書”人為其法定代表人（負責人）或其授權人。　　
　　
　　核發(fā)《廣告經營許可證》及歸檔情況
　　


　　┌──────────┬──────────┬─────────┬──────────┐
　　│　　許 可 證 號　　 │　　　　　　　　　　│　 核 準 日 期　　│　　　 年 月 日　　 │
　　├──────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
　　│　 廣告許可證副本　 │　　　　　 (份)　　 │　 副 本 號 碼　　│　　　　　　　　　　│
　　├──┬───────┼──────────┼───┬─────┼──────────┤
　　│領許│　　簽　字　　│　　　　　　　　　　│發(fā)許可│　　簽　　│　　　　　　　　　　│
　　│可證├───────┼──────────┤ 證人 │　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　│ 人 │　　日　期　　│　　　 年 月 日　　 │　　　│　　字　　│　　　　　　　　　　│
　　│　　├───────┼──────────┤　　　├─────┼──────────┤
　　│　　│　　電　話　　│　　　　　　　　　　│　　　│　日 期　 │　　　 年 月 日　　 │
　　├──┴───────┼──────────┴───┴─────┴──────────┤
　　│　　 文件、證件　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　歸 檔 情 況　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　 承辦人簽字　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　│
　　└──────────┴───────────────────────────────┘