人民法院賠償委員會決定書

　　　　　　　　　　　　　　　
　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。
　　（如是法人或其他組織的，應寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人的姓名、職務；委托代理人的姓名、地址）
　　賠償義務機關……（名稱）。
　　法定代表人……（姓名、職務）。
　　委托代理人……（姓名、住址等基本情況）。
　　復議機關……（名稱）。
　　法定代表人……（姓名、職務）。
　　委托代理人……（姓名、住址等基本情況）。
　　賠償請求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請賠償?shù)陌赣桑橛?，要求……（賠償義務機關名稱）……申請賠償?shù)木唧w要求）?！ㄙr償義務機關賠償與否，以及賠償情況，復議機關及復議決定的理由，賠償義務機關或復議機關逾期未作決定的理由，賠償義務機關或復議機關逾期未作決定亦應寫明，要求本院賠償委員會作出決定的事項及理由。
　　賠償委員會經(jīng)審理查明：……（敘述賠償義務機關、復議機關確認的侵權事實，賠償義務機關和復議機關決定情況、復議情況，賠償委員會審查認定的事實及依據(jù)）。
　　本院賠償委員會認為，……（決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由）。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：
　?。ǜ鶕?jù)不同情況分別適用以下決定主文）
　?。ㄒ唬┵r償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經(jīng)審理決定賠償主文
　　……（寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。
　?。ǘ┵r償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經(jīng)審理決定不予賠償主文
　　對賠償請求人……（姓名或名稱）關于……（申請的事項）的申請予以駁回，不予賠償。
　?。ㄈ┚S持原復議決定主文
　　維持……（賠償義務機關或者復議機關名稱）……（決定的時間及文號）的決定。
　?。ㄋ模┏蜂N復議機關（賠償義務機關）決定，重新作出決定的主文
　　一、撤銷……復議機關（賠償義務機關名稱）……（決定的時間及文號）決定和……（復議機關名稱）……（決定的時間及文號）的決定。
　　二、……（寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。
　　（五）變更復議機關（賠償義務機關）決定的主文
　　一、撤銷……（指出撤銷的原決定的款項或主要內(nèi)容）
　　二、維持……（寫明維持的原決定的款項或主要內(nèi)容）
　　三、……（寫明變更的款項的內(nèi)容、重新決定定賠償?shù)馁r償方式及賠償數(shù)額。賠償義務機關、復議機關已決定賠償并已支取的部分應寫明予以扣除）。
　　本決定自收到之日起十五日內(nèi)發(fā)行完畢。
　　本決定為發(fā)生法律效力的決定?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?br />