離婚登記申請(qǐng)書(樣式二)

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　　│　姓　　名　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　性　　別　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　民　　族　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　出　生　日　期　　　│　　年　月　日　　　│　　 年　月　日　　　　　 │
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　　│　戶　　籍　　地　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　戶　籍　類　別　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　出　　生　　地　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　現(xiàn)　在　住　址　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　工　作　單　位　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　文　化　程　度　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　職　　業(yè)　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　身份證件號(hào)　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　結(jié)婚證字號(hào)、日期　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　離　婚　原　因　　　│　　子女安排　　　　│　財(cái)產(chǎn)處理　│　其他協(xié)議　│
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　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
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　　│　　有關(guān)單位調(diào)解意見(jiàn)　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　審查處理結(jié)果　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　登記日期　　　　　　　　　│　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　 │
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　　│　　結(jié)婚證字號(hào)　　　　　　　　│　　　　　　 字第　　號(hào)　　　　　　　　 │
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　　│　　承辦機(jī)關(guān)名稱及婚姻　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　登記管理員簽名　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　當(dāng)事人領(lǐng)證簽名并按指紋　　│男方：　　　　　　│女方：　　　　　　　│
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　　│　　領(lǐng)證日期　　　　　　　　　│　　　　年　月　日│　　　　年　月　日　│
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