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│ │姓名或名稱 國籍或所 │
│?、佟 々?代 表) 在地國家 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ 請 │郵政 地址 聯(lián)系人 │
│ 求 │編碼 姓名 │
│ 人 ├─────────────────────────────┤
│ │姓名或名稱 國籍或所 │
│ │ 在地國家 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ │郵政 地址 │
│ │編碼 │
├────┼─────────────────────────────┤
│?、凇 々γQ 代理機構(gòu) │
│ 專 │ 代 碼 │
│ 利 ├─────────────────────────────┤
│ 代 │郵政 │
│ 理 │編碼 地址 │
│ 機 │ │
│ 構(gòu) ├─────────────────────────────┤
│ │代理人姓名 代理人 │
│ │ 證書號 電話 │
├────┴─────────────────────────────┤
│③ │
│ 根據(jù)專利法第四十一條以及專利法實施細(xì)則第五十五條規(guī)定, │
│ 請求撤銷下述專利 │
│ 專利號__________授權(quán)公告日____________ │
│ 專利權(quán)人(代表)________________ │
│ 發(fā)明創(chuàng)造名稱_____________________ │
├──────────────────────────────────┤
│④ │
│ 撤銷專利權(quán)的范圍、事實和理由 │
├──────────────────────────────────┤
│⑤ │
│ 附件清單 │
├────────────────┬─────────────────┤
│⑥ │⑦ │
│ 請求人或代理機構(gòu)簽章 │ 專利局處理意見 │
│ │ │
│ │ │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
└────────────────┴─────────────────┘
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