法院刑事訴訟文書樣式15（新增）　　　　　　　　　　　　　　　　×××人民法院　　　　　　　　　　　　　??刑事附帶民事調(diào)解書　　　　　　　　　　　　　??（二審自訴案件用）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?(××××)×刑終字第××號　　上訴人(原審附帶民事訴訟被告人)……(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等)?！　≡瓕徸栽V人暨附帶民事訴訟原告人……(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等)?！　　痢痢寥嗣穹ㄔ簩徖碜栽V人暨附帶民事訴訟原告人×××訴被告人×××犯××罪并賠償經(jīng)濟(jì)損失一案，于××××年××月××日作出(××××)×刑初字第××號刑事附帶民事判決。原審被告人×××不服，提出上訴。本院依法組成合議庭，公開(或者不公開)開庭審理了本案?！　　?概述原審判決認(rèn)定的事實包括給被害人造成經(jīng)濟(jì)損失的事實、判處結(jié)果、上訴人的上訴理由、對方當(dāng)事人的辯解等)。　　經(jīng)審理查明，……(首先寫明經(jīng)二審審理查明的事實包括原審被告人給被害人造成經(jīng)濟(jì)損失的事實；其次寫明雙方當(dāng)事人對此沒有異議)。　　經(jīng)本院主持調(diào)解，……(寫明被告人承認(rèn)錯誤，愿意賠償經(jīng)濟(jì)損失的態(tài)度和雙方當(dāng)事人互相諒解的簡要情況)。雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：　　一、原審自訴人×××自愿放棄對被告人×××刑事部分的指控；　　二、上訴人(原審被告人)×××自愿放棄上訴；　　三、原審被告人×××賠償原審自訴人×××……(寫明賠償金額、支付方式、給付期限)。　　上述協(xié)議不違反有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)?！　”菊{(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。原審(××××)×刑初字第××號刑事附帶民事判決自動撤銷?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　??審判長　×××　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　??審判員　×××　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　??審判員　×××　?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　??(院印)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　??××××年××月××日　　本件與原本核對無異?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　??書記員　×××　　　　　　　　　　　　　　　　 樣式15的說明　　一、本樣式根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百七十二條、第一百九十五條和《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行〈中華人民共和國刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第二百六十三條的規(guī)定制訂，供第二審人民法院在審理二審自訴刑事附帶民事訴訟案件的過程中，雙方當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議時使用?！　《⑹撞可显V人項如系原審自訴人暨附帶民事訴訟原告人時，應(yīng)當(dāng)在該項后括注“原審自訴人暨附帶民事訴訟原告人”；原審自訴人暨附帶民事訴訟原告人項則改為“原審被告人”。其他各項的內(nèi)容也應(yīng)當(dāng)作相應(yīng)的變動。原審自訴人暨附帶民事訴訟原告人在二審中如有訴訟代理人的，應(yīng)當(dāng)在其后另行列項書寫；原審被告人在二審中如有辯護(hù)人的，也應(yīng)當(dāng)在其后另行列項書寫；自訴人暨附帶民事訴訟原告人、被告人如系未成年人的，其法定代理人應(yīng)當(dāng)在各當(dāng)事人項后，另行列項書寫?！　∪?、協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在調(diào)解書中寫明確、具體?！　∷?、本調(diào)解書樣式適用于刑事自訴案件時，各部分應(yīng)作相應(yīng)變動，即文書名稱應(yīng)改為“刑事調(diào)解書”；在案件由來、原判決認(rèn)定事實、本院審理查明以及協(xié)議條款中，刪去有關(guān)附帶民事訴訟的內(nèi)容。　　五、本調(diào)解書樣式不適用原審法院依照刑事訴訟法第一百七十條第(三)項規(guī)定作出判決的上訴案件。