對(duì)于保險(xiǎn)在生活中是比較普遍的，而投保之后的保險(xiǎn)理賠一直是消費(fèi)者較為關(guān)注的問題，如果保險(xiǎn)人遇到需要保險(xiǎn)索賠的情況，首先應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)公司提交保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書。那么，平安保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書范本是怎樣的?接下來，就讓律霸小編為大家進(jìn)行解答吧。

平安保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書范本

短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(含資料調(diào)閱同意書)

案件 登錄號(hào)：

申請(qǐng)事項(xiàng)

住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險(xiǎn)人姓名

性別

年齡

身份證號(hào)碼

單位名稱

職業(yè)

事故經(jīng)過

事故日期

原因

地點(diǎn)

現(xiàn)狀

事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)

事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社?；虻谌叩慕o付及補(bǔ)償， □ 是 □否

若是，請(qǐng)具體說明：

申請(qǐng)人姓名

聯(lián)系電話

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址

郵編

如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

開戶銀行

戶名(限申請(qǐng)者本人)

帳號(hào)

鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

申請(qǐng)人簽字：

x年xx月xx日

投保單位證明：

投保單位簽章：x年xx月xx日

綜上所述，就是關(guān)于平安保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書范本的具體介紹，實(shí)際中保險(xiǎn)公司都是有保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書的，只要按照上面的格式填寫即可。如果沒有就可以參照小編文中介紹的范文，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?，整理出屬于自己?shí)際情況的保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書。另外，申請(qǐng)書的內(nèi)容最好要具體一些，時(shí)間、地點(diǎn)等情況都要如實(shí)的描述，以便對(duì)方公司更好的確認(rèn)。