然而，保險索賠往往偏離了買方的初衷。我們應(yīng)該如何理解意外傷害？在本案中，周先生和孫女士都購買了意外傷害保險，一人患有精神分裂癥，另一人頸部僵硬受傷。事故發(fā)生后，他們被拒絕賠償。那么，保險公司做出這樣的理賠決定的依據(jù)是什么呢？案例一：精神障礙保險公司拒絕賠償意外傷害保險。周先生以前是城里一家食品廠的普通工人。后來，由于工廠效率低下，他改變了制度，離開了原來的單位。因為早年在部隊開車，周先生拿到了駕駛證，開了一輛出租車?？紤]到開車的巨大風(fēng)險，周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險公司的人身意外綜合保險，保險金額為5萬元，保險期限為一年。由于他從事租賃業(yè)務(wù)，按相關(guān)職業(yè)類別分為第四類，年保費280元。周先生一直按時足額付款。事故保險是一種短期保險，支付一年的保險費，保險公司承擔(dān)一年的保險責(zé)任。當(dāng)保險責(zé)任到期時，如果你想繼續(xù)得到保護，你需要續(xù)保。由于被保險人的事故風(fēng)險主要來源于被保險人從事的工作，因此有必要對職業(yè)類別進行分類，確定保險費。從2003年6月開始，周先生逐漸出現(xiàn)記憶力下降的現(xiàn)象。漸漸地，他的行為和言語變得奇怪起來。后來，他漸漸控制不住自己的行為。家人隨后帶周先生去看醫(yī)生，后來醫(yī)院確認周先生為精神分裂癥。2003年10月首次住院，12月至次年1月再次住院。2004年3月初，周先生的家人向保險公司提出索賠申請。保險公司在4月份作出了答復(fù)，并作出了拒絕索賠的決定。保險公司認為，沒有依據(jù)證明周先生的病僅是由事故的直接原因引起，不符合保單中“意外傷害”的定義，故拒絕索賠，不續(xù)保。

對此，周先生的家人非常不滿，無法理解。他們認為家里沒有人，無論是直系親屬還是旁系親屬，患有精神分裂癥。周先生患精神分裂癥應(yīng)該是意外事故，而且在保單有效期滿5年后，該病從未發(fā)生過。保險公司應(yīng)按照保險合同中“永久性精神障礙”的標(biāo)準(zhǔn)100%給予保險賠償。再者，保險公司怎么能單方面說未經(jīng)投保人和被保險人同意不續(xù)保呢？保險公司解釋：根據(jù)被保險人周先生家屬提供的情況，結(jié)合必要的相關(guān)調(diào)查，沒有充分的依據(jù)證明周先生的精神分裂癥是由于意外事故造成的單一直接原因，不符合保險單中“損害”的定義。因此，我公司對周先生家屬的意外傷害索賠作出了駁回決定。

根據(jù)合同條款，“意外傷害”是指在保險單有效期內(nèi)，被保險人違反自己的意愿，發(fā)生任何外部的、不可預(yù)見的意外事故，造成被保險人死亡、致殘或明顯的嚴(yán)重人身傷害，是90天內(nèi)的直接和單獨的原因。

“外在”是指傷害的原因是由傷者自身以外的因素造成的，與身體內(nèi)部的生理、病理變化、疾病或其他原因完全無關(guān)。

損害賠償是指在保險合同有效期內(nèi)，保險公司根據(jù)被保險人“意外傷害”的有效證明文件，根據(jù)“意外傷害”程度，按照“賠償金額表”支付部分或全部保險金。因此，“賠償尺度”中的任何賠償（包括精神分裂癥）必須首先符合“意外損害”的定義。但是，目前還沒有足夠的證據(jù)證明周先生的精神分裂癥是由這樣的外部突發(fā)原因引起的，所以保險公司不會賠付。此外，周先生的人身意外綜合保險計劃是一種短期保險，保險期限為一年。保險公司可以在每年年底重新審查合同，決定是否續(xù)保。無需征求投保人和被保險人的意見。因為這類保險產(chǎn)品的保費是按照健康人的標(biāo)準(zhǔn)和一年的保障期來計算的，任何非健康人以健康人身份承保，自然會影響其他健康客戶的利益。

因此，當(dāng)被保險人的健康狀況發(fā)生重大變化并超過費率計算中設(shè)定的風(fēng)險水平時，該類合同的保險公司可以在合同到期后作出不續(xù)保的決定。由于周先生目前的健康狀況已經(jīng)超過了計算保單費率時設(shè)定的風(fēng)險水平，保險公司決定從2004年5月保險合同成立周年起不再續(xù)保?！栋咐分械摹敖┎弊印睂儆诰懿恢Ц都膊≠r償?shù)囊馔鈧ΡｋU

為“僵脖子”投保三年是巧合

不久前，某保險公司孫女士的“人身意外傷害保險附加合同”也遇到了這個問題拒絕支付意外保險賠償金。

三年前，孫女士購買了一份保險金額為1萬元的意外傷害保險，她一直如期支付。幸運的是，沒有發(fā)生意外。2004年6月，孫女士因睡得脖子僵硬去了醫(yī)院。醫(yī)生診斷她為“頸部僵硬，頸背肌筋膜炎，無外傷”。因為病情不是很嚴(yán)重，她沒有入院治療。她只去了門診，總掛號費是210元。后來，孫女士去保險公司索賠，卻被保險公司拒絕。

孫女士不能接受這樣的決定。她認為，根據(jù)《保險條款》第16條的解釋，“意外傷害是指由外部的、意外的、非故意的、非疾病的客觀事件造成的傷害”。按照這個解釋，夜間入睡首先是由外界因素引起的，突發(fā)意外的意外傷害，而這并不是一種疾病。至于診斷，頸項肌筋膜炎應(yīng)引起入睡。即使頸項肌筋膜炎是一種疾病，也是先睡著造成事故的后果，所以自然符合事故的定義，但為什么被保險公司拒絕呢？這種病不是偶然的。

小編聯(lián)系了相關(guān)保險公司，理賠員解釋：頸項僵硬是一種疾病。根據(jù)被保險人提供的病歷資料，頸項僵硬是項肌筋膜炎，其實是我們的中醫(yī)名和俗名，項肌筋膜炎是西醫(yī)的俗名。但在很多人的傳統(tǒng)觀念中，他們并不認為脖子僵硬是一種疾病。其實，導(dǎo)致入睡的原因有很多，如睡姿不當(dāng)、外力壓力異常、寒冷和大風(fēng)都會導(dǎo)致頸部僵硬等。

此外，意外傷害索賠還有一個重要的依據(jù)，那就是確定造成這種傷害的最直接和最接近的原因是否是由事故造成的。例如，如果有人發(fā)生車禍導(dǎo)致骨折，我們可以判斷事故是一種外在的、突發(fā)的、非疾病的因素，不是被保險人的意愿，它會導(dǎo)致骨折的后果，構(gòu)成不可避免的后果，那么意外傷害索賠的前提就成立了。在本案中，不能判斷孫女士的枕頭存在這種必然相關(guān)的意外傷害因素，因此不能按照意外傷害協(xié)議進行賠償。在本期的兩個案例中，保險公司詳細介紹了意外傷害保險責(zé)任認定的基本條件，以及保險的承保期限和承保標(biāo)準(zhǔn)。此外，本案提醒保險消費者在購買保險產(chǎn)品時，應(yīng)認真閱讀保險條款，明確保險公司的保險責(zé)任、免責(zé)條款、索賠條件和程序。發(fā)生保險事故時，應(yīng)及時取得有關(guān)事故證據(jù)，并及時告知保險公司，以免發(fā)生不必要的保險糾紛，對理賠有疑問時，有權(quán)要求保險公司作出解釋。

伐木工保險金

本期兩起案件均以被保險人的意外傷害保險索賠被拒而告終。我們不禁想：“意外傷害保險理賠的認定這么復(fù)雜，你呢