生活中造成人身損害的事情經(jīng)常發(fā)生，在受害人遭受到人身損害后，如果侵權(quán)人不愿意賠償?shù)那闆r下，受害人是可以起訴侵權(quán)人的，那你知道人身損害的起訴狀怎么寫嗎?律霸小編帶來了一篇范本，希望對你有所幫助。

人身損害起訴狀

原告:XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，住址:陜西省XXXXXXXX。電話:XXXXXXXXXXX。

第一被告:XXX，女，XXXX年XX月XXX日出生，現(xiàn)住址:福建省廈門市XXXXXXXXXXXXXXXX。

電話:XXXXXX.

第二被告:中國XXXXX保險(xiǎn)股份有限公司廈門分公司。

法定代表人:XXXX

住所地:廈門市湖濱西路XXXXXX層。

訴訟請求

1、判令第一被告支付原告醫(yī)療費(fèi)620.6元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5640元、營養(yǎng)費(fèi)4000元、護(hù)理費(fèi)5400元、交通費(fèi)4592元、食宿費(fèi)3930元、輔助器械費(fèi)138元、殘疾賠償金xx元、后續(xù)治療費(fèi)元、誤工費(fèi)9200元、精神損害撫慰金元，以上共計(jì)xx元。

2、第二被告在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

3、本案案件受理費(fèi)由二被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由

2009年09月05日20時(shí)許，第一被告駕駛閩D號(hào)轎車沿湖濱中路由北往南方向行駛時(shí)，將在人行橫道線內(nèi)橫過湖濱中路的原告撞傷，后原告被送往中山醫(yī)院救治。經(jīng)廈門市公安局交通警察支隊(duì)思明大隊(duì)做出的XXXX號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定了第一被告應(yīng)付本事故的全部責(zé)任。事故發(fā)生后，第一被告支付了原告的醫(yī)療費(fèi)，但是拒絕賠償原告的其他經(jīng)濟(jì)損失及精神損害。精神損害賠償金。

另，閩D號(hào)轎車在中國XXXX保險(xiǎn)股份有限公司廈門分公司投保，被告中國XXXX保險(xiǎn)股份有限公司廈門市分公司應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

故原告具狀至貴院，請求判如所訴。

此致

廈門市思明區(qū)法院

起訴人:XXXXX2010年月日

附:賠償清單一份

賠償清單：

1、醫(yī)療費(fèi):620.6元

2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):60元×94天=5640元

3、營養(yǎng)費(fèi):4000元

4、護(hù)理費(fèi):60元×90天=5400元(按照廈門市中山醫(yī)院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)囑出院后護(hù)理三個(gè)月)

5、交通費(fèi):4592元(其中辦理賠償往返火車票費(fèi)876元)

6、食宿費(fèi):3930元(其中辦理賠償期間住宿費(fèi)用3360元)

(住院94天及遵醫(yī)囑在家護(hù)理三個(gè)月)。

7、輔助器械費(fèi):138元(拐杖)

8、殘疾賠償金元×14年×(20%+2%+2%)=xx元

(殘疾賠償金按受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。)

9、后續(xù)治療費(fèi)元(左膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)及半月板切除術(shù)和骨折骨性愈合后需取出內(nèi)固定術(shù))

10、誤工費(fèi):1500元/月/30天×(94+90)天=9200元

11、精神損害撫慰金元

以上共計(jì)xxxx元

起訴人：xxx

xx年xx月xx日

以上就是小編介紹的人身損害賠償?shù)钠鹪V狀，希望對你有所幫助，當(dāng)受害者的人身遭受到損害時(shí)，受害人可以要求侵權(quán)人賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等等，要是你還想要了解更多的知識(shí)，可以來電咨詢律霸網(wǎng)站的專業(yè)律師。

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