施工升降機(jī)安全技術(shù)委托檢驗(yàn)協(xié)議書

委托單位填寫

工程名稱

工程報(bào)監(jiān)編號(hào)

200 —

第二聯(lián)

委托單位存

工程地址

升降機(jī)在工地的編號(hào)

制造廠家

生產(chǎn)許可證號(hào)

型號(hào)規(guī)格

出廠合格證號(hào)

最大允許安裝高度

m

安裝資質(zhì)證號(hào)

計(jì)劃安裝高度

m

發(fā)證機(jī)關(guān)名稱

己安裝高度

m

安裝單位名稱

最大額定起重量

人/t

安裝負(fù)責(zé)人及電話

升降機(jī)使用單位名稱

使用單位聯(lián)系人及電話

本機(jī)已安裝完畢并通過自檢合格，現(xiàn)委托佛山市禪城區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全檢測(cè)站到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全技術(shù)檢驗(yàn)。辦理委托檢驗(yàn)時(shí)向檢驗(yàn)單位提交資料(原件或有效復(fù)印件)情況：

①施工升降機(jī)基礎(chǔ)圖及其隱弊驗(yàn)收資料□

②施工升降機(jī)附墻預(yù)埋件設(shè)計(jì)圖及其隱弊驗(yàn)收資料□

③施工升降機(jī)安裝位置平面圖□

④施工升降機(jī)附墻立面圖□

⑤施工升降機(jī)安裝自檢合格報(bào)告□

并保證對(duì)所提供的一切資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

相關(guān)約定

1.檢驗(yàn)依據(jù)：①《施工升降機(jī)檢驗(yàn)規(guī)則》(GB/T10054-2005)

②《施工升降機(jī)安全規(guī)程》(GB10055-2007)

③《施工升降機(jī)監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程》(國質(zhì)檢鍋[2002]121號(hào))

2.為配合檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)工作，委托單位應(yīng)提供必要的人員協(xié)助和安全環(huán)境條件。

3.為配合檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)工作，委托單位在檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)提供施工升降機(jī)的最大額定荷載的1.25倍的砝碼和墜落試驗(yàn)裝置，用于施工升降機(jī)試驗(yàn)。

4.檢驗(yàn)單位按檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)對(duì)委托單位的施工升降機(jī)進(jìn)行安全技術(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)應(yīng)確保客觀、公正、準(zhǔn)確。

5.檢驗(yàn)單位在檢測(cè)(存在不合格項(xiàng)時(shí)由委托方落實(shí)整改，并填寫整改報(bào)告交檢測(cè)站)完畢或復(fù)檢合格后三個(gè)工作日內(nèi)出具檢驗(yàn)報(bào)告，檢驗(yàn)報(bào)告正本由委托方憑本委托協(xié)議書到檢測(cè)站領(lǐng)取。

6.每臺(tái)施工升降機(jī)需填報(bào)本委托協(xié)議書一式二份，委托單位、檢驗(yàn)單位各存一份。

檢驗(yàn)單位填寫

1. 費(fèi)依據(jù):佛山市禪城區(qū)物價(jià)局佛禪價(jià)[2004]80號(hào)文。

2. 費(fèi): 檢驗(yàn)費(fèi)：￥ 元，大寫： 仟 佰 拾元(初檢□，復(fù)檢□)。

3. 檢驗(yàn)時(shí)間: 初步約定200 年 月 日(上午/下午)，若有特殊情況需要變更檢驗(yàn)時(shí)間時(shí)，由雙方另行商定。

雙方簽字

其它約定：

委托單位： 檢驗(yàn)單位：佛山市禪城區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全檢測(cè)站

經(jīng)辦人簽名： 經(jīng)辦人簽名：

電 話： 電 話： 0757-83130557

簽約日期：200 年 月 日

注:有 “□”選項(xiàng),選用打“勾”表示, 不選用打“╳” 表示。