發(fā)送到：中國音樂著作權(quán)協(xié)會　 日期：_________

地址：____________________ 郵編：_________ 傳真：_________

電話：____________________　E-MAIL：______

一、申請人資料：

申請單位名稱：_____ 電話：_________

聯(lián)系地址：_________郵編：_________

聯(lián)系電話：_________聯(lián)系人：_______

E-mail ：__________傳真：_________

二、收費標準：

（一）使用音樂作品攝制電視劇并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費計算方式如下：

1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘_________元計算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算。

2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘_________元計算。不足____秒的按照標準減半計算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算。

3．使用音樂作為片頭或片尾曲，____集以下（含____集）按照每集_________元計算。____集以下（含____集）按照每集_________元計算。____集以上按照每集_________元計算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每集____元計算。

（二）使用音樂作品攝制電影并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費計算方式如下：

1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘_________元計算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。

2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘_________元計算。不足____秒的按照標準減半計算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。

3．使用音樂作為片頭片尾曲的，按照每首作品每分鐘_________元計算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。

（三）使用音樂作品拍攝MTV并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費計算方式如下：

按照每分鐘_________元計算。將拍攝的MTV出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算。

三、使用資料：

制品種類： □電視劇、□電影、□MTV

節(jié)目名稱：

播放區(qū)域：

發(fā)行時間：

使用行式：

音樂長度：

使用場景描述：（可附頁）

□不制作錄像□制作錄像制品______套，由______出版發(fā)行

四、作品資料：

□附使用作品明細表：______頁　共使用我會管理的音樂作品______首

□不附使用作品明細表： 共使用我會管理的音樂作品______首

作品名稱： 詞作者： 曲作者：

其他事項：

五、保證條款：

1．申請人保證所填寫的申請資料真實可靠，同意以此資料計算許可使用費，并承擔(dān)因資料不實所引起的法律后果。作品資料應(yīng)包括曲目及其詞曲作者、編譯配者。如因申請人不能提供詳細的作品資料、提供不完全或不準確，以致協(xié)會授權(quán)有誤，其后果與相關(guān)責(zé)任由申請人承擔(dān)。

2．申請人保證只按申請的方式使用音樂作品，并不對作品作修改。

3．申請人保證不向任何第三方發(fā)放關(guān)于本申請所獲得的許可的分許可。

4．申請人保證在許可證生效時，向中國音樂著作權(quán)協(xié)會支付全部使用費。（協(xié)會帳號：_________）

申請人（簽字蓋章）：___

以下內(nèi)容由中國音樂著作權(quán)協(xié)會填寫

版稅計算公式：_________

應(yīng)支付使用費：_________

許可證編號：___________

收據(jù)編號：_____________

支付時間：_____________

承辦人：_______________

批準人：_______________

簽發(fā)人：_______________

簽發(fā)日期：_____________