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寧波
社會(huì)工作協(xié)會(huì)申請(qǐng)書
________衛(wèi)生局：
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，我單位（或本人）擬申請(qǐng)?jiān)O(shè)置_____________診所（門診部或醫(yī)院），該醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬選址在_______________，請(qǐng)予以受理。
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
設(shè)置單位：（章）
法定代表人（簽字）
________年____月____日
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